Во вторник утром. Щечки ребенка покраснели, нос заложен, дыхание хриплое и влажное. Вы не везете малыша в детский сад. Вы едете к педиатру.
Что предлагают в ответ? Рецепт антибиотиков.
Так происходит повсюду. В клиниках по всему миру. Но вот в чем проблема: большинство детских инфекций носят вирусную природу. Антибиотики на вирусы не действуют. Тем не менее, их продолжают выписывать.
Почему? Потому что врачи — люди. Потому что они устают. Потому что система дает сбои.
В долгосрочной перспективе нерациональное назначение лекарств порождает резистентность. Бактерии учатся сопротивляться. Появляются «супербактерии». Эффективность препаратов падает. Это кризис в замедленной съемке.
В Японии это заметили. В частности, педиатры там выписывали слишком много антибиотиков маленьким детям. Правительство не ограничилось строгим письмом или информационной кампанией. Они предложили деньги.
Конкретно 800 йен. Около пяти долларов.
За каждый визит.
За то, чтобы разорвать эту привычку.
Результаты? Поразительные. Среди детей, на которых напрямую повлиял этот стимул, количество рецептов снизилось на 20%. Сработал эффект распространения. Среди подростков и молодых людей до 20 лет за последние годы объемы назначений сократились на 50%.
Я поехал в Японию, чтобы понять, почему это сработало. Чтобы увидеть, действительно ли деньги изменили поведение врачей или здесь действовал иной фактор. И что важнее всего: может ли США перенять этот опыт?
Культура чрезмерного назначения антибиотиков
Исходная ситуация в Японии была плачевой. С 2013 по 2016 год более 30 процентов детей с респираторными инфекциями получали антибиотики, хотя возбудителем большинства из них были вирусы.
В США ситуация не сильно отличалась. Около 23 процентов рецептов на амбулаторном лечении были нерациональными для аналогичных состояний.
Десятилетия рутинного назначения. Насморк? Антибиотики. Желудочный вирус? Антибиотики.
Доктор Такеми Мурай, заместитель руководителя детской больницы Нагано, объяснила причины. Медицинское образование не акцентировало внимание на рисках появления «супербактерий». Антимикробная рациональность не входила в учебную программу, когда она окончила университет в 2006 году.
Это было просто тем, что принято делать.
«Существует поколенческий разрыв», — сказал доктор Тацуки Икуси из Национального центра здоровья детей в Токио. Врачи старшего поколения помнят времена до повсеместной вакцинации. Они лечили серьезные бактериальные инфекции в те времена, когда коклюш и дифтерия были серьезной угрозой.
Вакцины изменили это положение. Дети сейчас в большей безопасности. Но врачебные инстинкты отстали.
Опросы показывают, что врачи моложе 50 лет воспринимают резистентность как острую угрозу. Врачи старше 50 лет относятся к этому менее серьезно.
И кто лечит детей в Японии? Врачи поликлиник. В среднем им по 60 лет. Врачи стационаров — от 40 до 48 лет. Более опытные врачи работают в учреждениях, ориентированных на неотложную помощь.
Исторически они лечили заболевания с «лихорадкой» антибиотиками.
«Если врачи видели лихорадку и высокий уровень С-реактивного белка (CRP), они назначали антибиотики», — сказала Мурай.
«Врачи следовали такой практике очень долго, поэтому не ставили ее под сомнение».
Страх вторичных инфекций тоже играл роль. Пневмония после простуды? Врачи боялись, что это может случиться. Исследования показывают, что это случается редко. Но страх — мощный фактор назначения лекарств.
Является ли нерациональное использование антибиотиков все еще проблемой в США?
Да. Но в меньшей степени.
Доктор Сара Каббани из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сказала мне, что количество назначений антибиотиков детям «резко снизилось» между 2011 и 2016 годами. Общее снижение составило 13 процентов. Это было обусловлено улучшением врачебной практики в педиатрии.
Япония наблюдала аналогичный спад. Количество назначений антибиотиков детям и подросткам до 20 лет сократилось вдвое между 2011 и 2022 годами.
Родители заметили эти перемены.
«Я принимала антибиотики довольно часто, будучи ребенком», — сказал Татсудза Канно в Токио. «А теперь? Нам не так просто получить рецепт на эти антибиотики».
Габби Браун, мама из Колорадо, помнит «бутылочку с розовой жидкостью» в холодильнике. А теперь? Ее педиатр сдержан. На сайте клиники даже указано, что они не занимаются чрезмерным назначением лекарств. Опираются на доказательства. Строги.
Американские педиатры имели годы на то, чтобы адаптироваться. «Рациональное использование антибиотиков было одной из основополагающих принципов моей ординатуры 20 лет назад», — отметил доктор Морган Лиф.
Но работа не закончена.
Уровни назначений сильно различаются по штатам. В сельских районах? Уровень выше. Больше нецелесообразного использования. Не из-за клинической необходимости, а из-за географии.
«Региональные различия «не объясняются клиническими факторами», — сказала Джулия Сжимчак из Университета Юты.
Клиники неотложной помощи? Это очаги проблемы.
Один из четырех детей посещает клинику неотложной помощи в течение года. Такие клиники выписывают антибиотики чаще, чем обычные врачебные кабинеты. 42 процента против 21 процента национального среднего показателя.
Почему? Они лечат всё. Аллергии? Антибиотики назначаются в 20% случаев. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей? 42 процента. Неосложненные инфекции уха? 52 процента.
Врачебные кабинеты выписывают меньше таких нерациональных рецептов.
Педиатрические клиники неотложной помощи справляются лучше. Обычные поликлиники — хуже. И визиты к медсестрам или врачебным ассистентам чаще заканчиваются рецептом, чем визиты к врачам. Только врачи могут выписывать рецепты в Японии. Этот фактор уникален для системы США.
Разные системы, похожие давления
Система здравоохранения Японии национализирована. Выбор велик. Направления от терапевта не требуются. Лечение детей практически бесплатное благодаря субсидиям. Родители могут выбирать клинику.
Но есть и свои издержки.
«В США и Швейцарии врачи стараются узнать вас и вашего ребенка», — сказал Рид, отец из Окинавы. «В Японии этого не происходит совсем».
90 процентов детей в США имеют постоянного поставщика первичной медико-санитарной помощи. Ежегодные осмотры. Постоянный мониторинг.
В Японии? Ежегодные проверки проводятся муниципалитетами. Не вашим лечащим врачом.
Японские педиатрические поликлиники действуют как американские клиники неотложной помощи. Только острые случаи. Серьезное заболевание? Езжайте в больницу.
Такая фрагментация имеет значение.
Диагностическая неопределенность
Врачи в обеих странах ставят диагнозы на основе симптомов и времени.
В США легкие инфекции «считаются вирусными, если не выполнены критерии», сказал Лиф. Критерии из медицинских руководств.
Это успокаивает врачей. Даже без чувствительных тестов.
Быстрые тесты существуют для стрептококка группы А. Обычны для ангины. Недостаточно используются в Японии. Поощряются в США.
«Для ангины мы [сейчас] никогда не лечим [антибиотиками] без положительного теста», — сказала доктор Дженнифер Шу в Атланте.
Но записи показывают, что не все врачи в США следуют этому правилу.
Тесты на грипп и РС-вирус существуют. Но они пропускают случаи. И положительный результат не исключает одновременной вирусной и бактериальной инфекции.
В практике Шу используется панельный тест, занимающий 45 минут. Он проверяет наличие множества вирусов и бактерий. Включая микоплазму («ходячую пневмонию»).
Но для этого требуется специальная сертификация. Специальное оборудование. Большинство клиник не могут этого позволить.
Бактерии могут жить в носу, не вызывая симптомов. Их обнаружение не является доказательством болезни. «Именно здесь вступает в силу клиническое суждение», — сказала Шу. Сочетайте тест с течением времени.
Дефицит времени
Отсутствие быстрых, стопроцентно надежных тестов создает неопределенность. Неопределенность порождает страх. Страх порождает антибиотики.
«Наша главная мотивация — не навредить кому-либо; это главное», — сказала доктор Шрути Гоил.
Тревога из-за упущенного диагноза. Будущих последствий? Например, резистентной инфекции. Врачи назначают антибиотики сейчас «в обмен» на душевный покой позже.
Это риск.
Время — враг.
«ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ПАЦИЕНТЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ В ЯПОНИИ очень заняты и могут уделить всего несколько минут каждому пациенту», — сказал Икуси.
То же самое в США.
«У меня был педиатр, который сказал, что у них… это было как 800 секунд на визит к больному», — вспомнила Сжимчак.
800 секунд.
Поскольку антибиотики обычно безопасны, педиатров это искушает. «На всякий случай». Даже если необходимость неясна.
Обзор 2019 года подтвердил это. Пациенты в итоге принимают курсы антибиотиков, которые им не нужны.
Цикл продолжается. Если только деньги не остановят его.
Пятидолларовый стимул сработал, потому что изменил математику процесса. Сделал «неправильный» выбор чуть менее привлекательным. Сделал «правильный» выбор выбором по умолчанию.
Американские клиники сильно различаются. В сельских районах отставание. Клиники неотложной помощи назначают слишком много. Поставщики первичной медико-санитарной помощи держат линию.
Сработают ли финансовые стимулы здесь? Система фрагментирована. Страхование привязывает вас к сетям. Часто требуются направления.
Это более хаотично, чем в Японии.
Но давление то же самое. Дефицит времени. Диагностическая неопределенность. Страх пропустить бактериальную инфекцию в море вирусов.
Врачи не злые. Они перегружены.
Вопрос не в том, следует ли нам назначать меньше антибиотиков. Вопрос в том, как сделать так, чтобы сказать «нет» было легче.
