C’est un mardi matin. Les joues de votre tout-petit sont rouges. Le nez est qui coule, la respiration est flegmatique. Vous n’allez pas à la garderie. Vous vous dirigez vers le pédiatre.
La solution proposée ? Une prescription d’antibiotiques.
Cela arrive partout. Dans les cliniques du monde entier. Mais voici le problème : la plupart des infections infantiles sont virales. Les antibiotiques ne touchent pas les virus. Pourtant, ils continuent à être distribués.
Pourquoi? Parce que les médecins sont humains. Parce qu’ils sont fatigués. Parce que le système est en panne.
À long terme, les prescriptions inutiles engendrent la résistance. Les bactéries apprennent à riposter. Des « superbactéries » apparaissent. La puissance diminue. C’est une crise au ralenti.
Le Japon l’a remarqué. Plus précisément, les pédiatres prescrivaient trop d’antibiotiques aux jeunes enfants. Le gouvernement n’a pas écrit de lettre sévère. Ils n’ont pas seulement sensibilisé. Ils ont offert de l’argent.
Plus précisément, 800 yens. Environ cinq dollars.
Par visite.
Pour avoir rompu avec cette habitude.
Les résultats? Ils étaient remarquables. Parmi les enfants directement touchés par cette mesure incitative, les prescriptions ont chuté de 20 %. Un effet d’entraînement s’en est suivi. Les moins de 20 ans dans leur ensemble ont connu une réduction de 50 % ces dernières années.
Je suis allé au Japon pour comprendre pourquoi. Pour voir si l’argent a réellement changé les comportements. Ou si autre chose était en jeu. Et plus important encore : les États-Unis pourraient-ils copier cela ?
Une culture de surprescription
Au Japon, la situation de base était mauvaise. De 2013 à 1016, plus de 30 pour cent des enfants souffrant d’infections des voies respiratoires ont reçu des antibiotiques. Même si la plupart de ces bugs étaient viraux.
Les États-Unis n’étaient guère meilleurs. Environ 23 pour cent des prescriptions ambulatoires étaient inutiles pour des conditions similaires.
Des décennies de prescriptions routinières. Des reniflements ? Antibiotiques. Un problème de ventre ? Antibiotiques.
Le Dr Takemi Murai, directeur adjoint de l’hôpital pour enfants de Nagano, a expliqué pourquoi. L’éducation médicale n’a pas mis l’accent sur les risques de « superbactéries ». La gestion des antimicrobiens ne faisait pas partie du programme d’études lorsqu’elle a obtenu son diplôme en 2006.
C’est exactement ce que tu as fait.
“Il y avait un fossé générationnel”, a déclaré le Dr Tatsuki Ikuse du Centre national pour la santé infantile de Tokyo. Les médecins plus âgés se souviennent d’une époque antérieure à la vaccination généralisée. Ils ont traité des infections bactériennes graves à l’époque où la coqueluche et la diphtérie constituaient des menaces courantes.
Les vaccins ont changé la donne. Les enfants sont désormais plus en sécurité. Mais l’instinct des médecins ? Ils ont pris du retard.
Des enquêtes montrent que les médecins de moins de 50 ans considèrent la résistance comme une menace urgente. Ceux de plus de 50 ans ? Moins.
Et qui voit des enfants au Japon ? Médecins de clinique. Ils ont en moyenne 60 ans. Les médecins hospitaliers ont en moyenne entre 40 et 48 ans. Les médecins plus âgés travaillent dans des contextes axés sur les soins aigus.
Historiquement, ils traitaient les maladies « fébriles » avec des antibiotiques.
“Si les médecins constataient de la fièvre et un taux élevé de SDRC, ils les prescrivaient”, a expliqué Murai.
“Les médecins suivaient une telle pratique depuis longtemps, ils ne la remettaient donc pas en question.”
La peur des infections secondaires a également motivé ce phénomène. Pneumonie suite à un rhume ? Les médecins craignaient que cela puisse arriver. Des études montrent que c’est rare. Mais la peur est un puissant prescripteur.
L’abus d’antibiotiques est-il toujours un problème aux États-Unis ?
Oui. Mais moins.
Le Dr Sarah Kabbani du CDC m’a dit que les prescriptions pour les jeunes enfants ont « chuté de façon spectaculaire » entre 2011 et 2016. Une baisse globale de 13 pour cent. En grande partie motivé par de meilleures habitudes en pédiatrie.
Le Japon a connu une baisse similaire. Réduire de moitié les prescriptions ambulatoires pour les moins de 20 ans entre 2011 et 1022.
Les parents l’ont remarqué.
“Je prenais des antibiotiques assez souvent” quand j’étais enfant, a déclaré Tatsuya Kanno à Tokyo. Maintenant? “Ces antibiotiques ne nous sont pas vraiment prescrits facilement.”
Gabby Brown, une maman du Colorado, se souvient d’une « bouteille de truc rose » dans le réfrigérateur. Maintenant? Son pédiatre hésite. Son site Web indique même qu’ils ne prescrivent pas trop. Basé sur des preuves. Strict.
Les pédiatres américains ont eu des années pour s’adapter. « La gestion des antibiotiques était au cœur de ma formation de résidence il y a 20 ans », a souligné le Dr Morgan Leafe.
Mais le travail n’est pas terminé.
Les tarifs de prescription varient énormément selon les États. Les zones rurales ? Des tarifs plus élevés. Utilisation plus inappropriée. Pas à cause des besoins cliniques. Mais la géographie.
“Les variations régionales ne s’expliquent pas par des facteurs cliniques”, a déclaré Julia Szymczak de l’Université de l’Utah.
Cliniques de soins d’urgence ? Ce sont des points chauds.
Un enfant sur quatre se rend aux urgences chaque année. Ces cliniques prescrivent des antibiotiques à des taux plus élevés que les cabinets médicaux ordinaires. 42 pour cent contre 21 pour cent en moyenne nationale.
Pourquoi? Ils traitent tout. Des allergies ? Antibiotiques prescrits 20 pour cent du temps. Infections virales des voies respiratoires supérieures ? 42 pour cent. Des otites simples ? 52 pour cent.
Les cabinets médicaux écrivent moins de ces scripts inappropriés.
Les soins pédiatriques urgents sont meilleurs. Les cliniques générales sont pires. Et les infirmières ou les assistants médicaux ? Leurs visites sont plus susceptibles de se terminer par une ordonnance que les visites chez le médecin. Seuls les médecins peuvent prescrire au Japon. Ce facteur est unique au système américain.
Différents systèmes, pressions similaires
Les soins de santé au Japon sont nationalisés. Le choix est élevé. Aucune référence nécessaire. La garde des enfants est pratiquement gratuite grâce aux subventions. Les parents peuvent magasiner.
Mais il y a un coût.
“Aux États-Unis et en Suisse, ils essaient de vous connaître et de connaître votre enfant”, a déclaré Reid, un père d’Okinawa. “Ils ne partent pas au Japon.”
90 pour cent des enfants américains ont un prestataire de soins primaires. Contrôles annuels. Surveillance continue.
Au Japon ? Les contrôles annuels sont effectués par les communes. Pas votre médecin.
Les cliniques pédiatriques japonaises agissent comme les soins d’urgence américains. Cas aigus uniquement. Maladie grave ? Allez à l’hôpital.
Cette fragmentation est importante.
Incertitude diagnostique
Les médecins des deux pays diagnostiquent sur la base des symptômes. Et le temps.
Aux États-Unis, les infections mineures sont « présumées virales à moins que les critères ne soient remplis », a déclaré Leafe. Critères des manuels.
Cela rassure les médecins. Même sans test sensible.
Des tests rapides existent pour le streptocoque du groupe A. Fréquent pour l’angine streptococcique. Sous-utilisé au Japon. Encouragé aux États-Unis
“Pour l’angine streptococcique, nous ne traitons jamais [maintenant] sans un test positif”, a déclaré le Dr Jennifer Shu d’Atlanta.
Mais les dossiers montrent que tous les médecins américains ne suivent pas cela.
Des tests pour la grippe et le VRS existent. Mais ils ratent des dossiers. Et un résultat positif n’exclut pas la possibilité d’infections virales et bactériennes simultanées.
La pratique de Shu utilise un test de panel de 45 minutes. Vérifie plusieurs virus et bactéries. Y compris Mycoplasma (« pneumonie ambulante »).
Mais cela nécessite une certification particulière. Équipement spécial. La plupart des cliniques ne peuvent pas le faire.
Les bactéries peuvent vivre dans le nez sans provoquer de symptômes. Les détecter n’est pas une preuve de maladie. “C’est là qu’intervient le jugement clinique”, a déclaré Shu. Combinez le test avec la chronologie.
Le temps presse
Le manque de tests rapides et infaillibles crée de l’incertitude. L’incertitude engendre la peur. La peur engendre les antibiotiques.
“Notre motivation numéro un est de ne pas faire de mal à quelqu’un ; c’est l’essentiel”, a déclaré le Dr Shruti Gohil.
Inquiétez-vous d’un diagnostic manqué. Une conséquence future ? Comme une infection résistante. Les médecins prescrivent maintenant « en échange » d’une tranquillité d’esprit plus tard.
C’est un pari.
Le temps est l’ennemi.
“Les patients externes pédiatriques au Japon sont très occupés et ne peuvent obtenir que quelques minutes pour chaque patient”, a déclaré Ikuse.
Idem aux États-Unis
“J’avais un pédiatre qui disait qu’il fallait… que c’était environ 800 secondes pour une visite de maladie”, se souvient Szymczak.
800 secondes.
Étant donné que les antibiotiques sont généralement sans danger, les pédiatres sont tentés. “Juste au cas où.” Même si le besoin n’est pas certain.
Un examen de 2019 l’a confirmé. Les patients finissent par prendre des antibiotiques dont ils n’ont pas besoin.
Le cycle continue. À moins que l’argent ne l’arrête.
L’incitatif de cinq dollars a fonctionné parce qu’il a modifié les calculs. Rendu le « mauvais » choix légèrement moins attrayant. Fait du « bon » choix la valeur par défaut.
Les cliniques américaines varient énormément. Les zones rurales sont à la traîne. Les soins urgents sont surprescrits. Les prestataires de soins primaires tiennent le cap.
Les incitations en espèces fonctionneront-elles ici ? Le système est fragmenté. L’assurance vous lie aux réseaux. Des références sont souvent nécessaires.
C’est plus compliqué que le Japon.
Mais la pression est la même. Le temps presse. Incertitude diagnostique. Peur de rater une infection bactérienne dans une mer de virus.
Les médecins ne sont pas méchants. Ils sont débordés.
La question n’est pas de savoir si nous devrions prescrire moins. C’est comment faciliter le fait de dire non.
