Het is een dinsdagochtend. De wangen van je peuter zijn rood. De neus is loopneus, de ademhaling slijmerig. Je gaat niet naar de kinderopvang. Je gaat naar de kinderarts.
De oplossing die wordt geboden? Een recept voor antibiotica.
Dit gebeurt overal. In klinieken over de hele wereld. Maar hier is het probleem: de meeste infecties bij kinderen zijn viraal. Antibiotica raken virussen niet. Toch worden ze steeds uitgedeeld.
Waarom? Omdat artsen mensen zijn. Omdat ze moe zijn. Omdat het systeem kapot is.
Op de lange termijn zorgen onnodige recepten voor resistentie. Bacteriën leren terugvechten. Er ontstaan ‘superbugs’. De potentie neemt af. Het is een slow motion-crisis.
Japan heeft dit opgemerkt. Vooral kinderartsen schreven te veel antibiotica voor aan jonge kinderen. De regering heeft geen strenge brief geschreven. Ze hebben niet alleen het bewustzijn vergroot. Ze boden contant geld aan.
Concreet, 800 yen. Ongeveer vijf dollar.
Per bezoek.
Voor het doorbreken van de gewoonte.
De resultaten? Ze waren opmerkelijk. Onder de kinderen die rechtstreeks door de stimulans werden getroffen, daalde het aantal recepten met 20%. Er volgde een rimpeleffect. Onder de twintigers als geheel is de afgelopen jaren met 50% bezuinigd.
Ik ging naar Japan om erachter te komen waarom. Om te zien of het geld daadwerkelijk het gedrag heeft veranderd. Of als er iets anders speelt. En nog belangrijker: kunnen de VS dit kopiëren?
Een cultuur van te veel voorgeschreven medicijnen
De uitgangssituatie in Japan was slecht. Van 2013 tot 1016 kreeg meer dan 30 procent van de kinderen met luchtweginfecties antibiotica. Ook al waren de meeste van die bugs viraal.
De VS waren niet veel beter. Ongeveer 23 procent van de poliklinische recepten was niet nodig voor soortgelijke aandoeningen.
Tientallen jaren van routinematig voorschrijven. Snuiven? Antibiotica. Buikgriep? Antibiotica.
Dr. Takemi Murai, plaatsvervangend hoofd van het Nagano Kinderziekenhuis, legde uit waarom. In het medisch onderwijs werd niet de nadruk gelegd op ‘superbacteriën’-risico’s. Antimicrobieel rentmeesterschap maakte geen deel uit van het curriculum toen ze in 2006 afstudeerde.
Het was precies wat je deed.
“Er was een generatiekloof”, zei dr. Tatsuki Ikuse van het National Center for Child Health in Tokio. Oudere artsen herinneren zich een tijd vóór de wijdverspreide vaccinaties. Ze behandelden ernstige bacteriële infecties in de tijd dat kinkhoest en difterie veelvoorkomende bedreigingen waren.
Vaccins hebben daar verandering in gebracht. Kinderen zijn nu veiliger. Maar het instinct van de artsen? Ze bleven achter.
Uit onderzoek blijkt dat artsen onder de 50 jaar weerstand als een urgente bedreiging beschouwen. Degenen ouder dan 50? Minder.
En wie ziet kinderen in Japan? Kliniek artsen. Ze zijn gemiddeld 60 jaar oud. Ziekenhuisartsen zijn gemiddeld 40 tot 48 jaar oud. Oudere dokters in instellingen gericht op acute zorg.
Historisch gezien behandelden ze ‘koortsachtige’ ziekten met antibiotica.
“Als artsen koorts en een hoog CRPS-niveau zagen, schreven ze die voor”, zei Murai.
“Artsen volgden deze praktijk al heel lang, dus ze twijfelden er niet aan.”
De angst voor secundaire infecties was hier ook de oorzaak van. Longontsteking na een verkoudheid? Artsen waren bang dat dit zou kunnen gebeuren. Uit onderzoek blijkt dat dit ongebruikelijk is. Maar angst is een krachtige voorschrijver.
Is antibioticamisbruik nog steeds een probleem in de VS?
Ja. Maar minder.
Dr. Sarah Kabbani van de CDC vertelde me dat het aantal recepten voor jonge kinderen tussen 2011 en 2016 ‘dramatisch is gedaald’. Een totale daling van 13 procent. Grotendeels gedreven door betere gewoonten in de kindergeneeskunde.
Japan kende een soortgelijke daling. Halvering van poliklinische recepten voor kinderen onder de 20 jaar tussen 2011 en 1022.
Ouders merkten het.
“Als kind slikte ik vrij vaak antibiotica”, zei Tatsuya Kanno in Tokio. Nu? “We krijgen die antibiotica niet echt gemakkelijk voorgeschreven.”
Gabby Brown, een moeder in Colorado, herinnert zich een “fles roze spul” in de koelkast. Nu? Haar kinderarts aarzelt. Op haar website staat zelfs dat ze niet te veel voorschrijven. Op bewijs gebaseerd. Streng.
Amerikaanse kinderartsen hebben jaren de tijd gehad om zich aan te passen. “Antibioticabeheer was twintig jaar geleden een van de belangrijkste onderdelen van mijn residentieopleiding”, merkte Dr. Morgan Leafe op.
Maar de klus is nog niet geklaard.
De recepttarieven variëren enorm per staat. Plattelandsgebieden? Hogere tarieven. Meer oneigenlijk gebruik. Niet vanwege klinische behoeften. Maar aardrijkskunde.
“Regionale verschillen worden ‘niet verklaard door klinische factoren’, zegt Julia Szymczak van de Universiteit van Utah.
Spoedeisende zorgklinieken? Het zijn hotspots.
Eén op de vier kinderen bezoekt binnen een jaar de spoedeisende hulp. Deze klinieken schrijven antibiotica tegen hogere tarieven voor dan reguliere dokterspraktijken. 42 procent versus 21 procent nationaal gemiddelde.
Waarom? Ze behandelen alles. Allergieën? Antibiotica werden in 20 procent van de gevallen voorgeschreven. Virale infecties van de bovenste luchtwegen? 42 procent. Ongecompliceerde oorinfecties? 52 procent.
Artsenpraktijken schrijven minder van deze ongepaste scripts.
Spoedeisende kinderzorg is beter. Algemene klinieken zijn erger. En verpleegkundigen of arts-assistenten? Het is waarschijnlijker dat hun bezoeken eindigen in een recept dan doktersbezoeken. In Japan mogen alleen artsen medicijnen voorschrijven. Deze factor is uniek voor het Amerikaanse systeem.
Verschillende systemen, vergelijkbare druk
De Japanse gezondheidszorg is genationaliseerd. De keuze is groot. Geen verwijzingen nodig. Kinderopvang is dankzij subsidies vrijwel gratis. Ouders kunnen shoppen.
Maar er zijn kosten aan verbonden.
“In de VS en Zwitserland proberen ze jou en je kind te leren kennen”, zegt Reid, een vader in Okinawa. “Ze doen dat niet in Japan.”
90 procent van de Amerikaanse kinderen heeft een eerstelijnszorgverlener. Jaarlijkse controles. Voortdurende monitoring.
In Japan? Jaarlijkse controles worden door gemeenten verzorgd. Niet uw arts.
Japanse kinderklinieken fungeren als Amerikaanse spoedeisende zorg. Alleen acute gevallen. Ernstige ziekte? Ga naar het ziekenhuis.
Deze fragmentatie is van belang.
Diagnostische onzekerheid
Artsen in beide landen diagnosticeren op basis van symptomen. En tijd.
In de VS worden kleine infecties ‘aangenomen dat ze viraal zijn, tenzij aan de criteria wordt voldaan’, zegt Leafe. Criteria uit handleidingen.
Dit stelt artsen gerust. Zelfs zonder een gevoelige test.
Er bestaan snelle tests voor groep A-streptokokken. Vaak bij keelontsteking. Onderbenut in Japan. Aangemoedigd in de VS
“Voor keelontsteking behandelen we [nu] nooit zonder een positieve test”, zei dr. Jennifer Shu in Atlanta.
Maar uit gegevens blijkt dat niet alle Amerikaanse artsen dit volgen.
Er bestaan tests voor griep en RSV. Maar ze missen gevallen. En een positief resultaat sluit gelijktijdige virale en bacteriële infecties niet uit.
Shu’s praktijk maakt gebruik van een paneltest van 45 minuten. Controleert op meerdere virussen en bacteriën. Inclusief Mycoplasma (“wandelende longontsteking”).
Maar het vereist speciale certificering. Speciale uitrusting. De meeste klinieken kunnen het niet.
Bacteriën kunnen in de neus leven zonder symptomen te veroorzaken. Het detecteren ervan is geen bewijs van ziekte. “Dat is waar het klinische oordeel om de hoek komt kijken”, zei Shu. Combineer de test met de tijdlijn.
Tijdcrunches
Het ontbreken van snelle, trefzekere tests zorgt voor onzekerheid. Onzekerheid kweekt angst. Angst kweekt antibiotica.
“Onze belangrijkste motivatie is om iemand geen kwaad te doen; dat is het belangrijkste,” zei Dr. Shruti Gohil.
Maak je zorgen over een gemiste diagnose. Een toekomstig gevolg? Zoals resistente infecties. Artsen schrijven nu voor ‘in ruil’ voor gemoedsrust later.
Het is een gok.
Tijd is de vijand.
“PEDIATRISCHE POLIPATIËNTEN IN JAPAN hebben het erg druk en kunnen maar een paar minuten voor elke patiënt vrijmaken,” zei Ikuse.
Hetzelfde in de VS.
‘Ik had een kinderarts die zei dat het… het duurde zo’n 800 seconden voor een ziekbezoek,’ herinnerde Szymczak zich.
800 seconden.
Aangezien antibiotica over het algemeen veilig zijn, komen kinderartsen in de verleiding. “Voor het geval dat.” Zelfs als de noodzaak niet zeker is.
Een beoordeling uit 2019 bevestigde dit. Patiënten krijgen uiteindelijk antibioticakuren die ze niet nodig hebben.
De cyclus gaat door. Tenzij het geld het tegenhoudt.
De stimulans van vijf dollar werkte omdat het de wiskunde veranderde. Maakte de “verkeerde” keuze iets minder aantrekkelijk. De ‘juiste’ keuze tot standaard gemaakt.
Amerikaanse klinieken variëren enorm. Plattelandsgebieden blijven achter. Spoedeisende zorg wordt te veel voorgeschreven. Eerstelijnszorgverleners houden de lijn vast.
Zullen financiële prikkels hier werken? Het systeem is gefragmenteerd. Verzekeringen verbinden u met netwerken. Verwijzingen zijn vaak nodig.
Het is slordiger dan Japan.
Maar de druk is hetzelfde. De tijd knarst. Diagnostische onzekerheid. Angst om een bacteriële infectie te missen in een zee van virussen.
Artsen zijn niet slecht. Ze zijn overweldigd.
De vraag is niet of we minder moeten voorschrijven. Zo kun je makkelijker nee zeggen.
