Ini hari Selasa pagi. Pipi balita Anda memerah. Hidungnya berair, nafasnya sesak. Anda tidak pergi ke tempat penitipan anak. Anda pergi ke dokter anak.
Solusi yang ditawarkan? Resep antibiotik.
Ini terjadi dimana-mana. Di klinik di seluruh dunia. Namun inilah masalahnya: sebagian besar infeksi pada masa kanak-kanak disebabkan oleh virus. Antibiotik tidak menyentuh virus. Namun mereka tetap dibagikan.
Mengapa? Karena dokter adalah manusia. Karena mereka lelah. Karena sistemnya rusak.
Dalam jangka panjang, resep yang tidak perlu akan menimbulkan resistensi. Bakteri belajar melawan. “Superbug” muncul. Potensi menurun. Ini adalah krisis yang bergerak lambat.
Jepang memperhatikan hal ini. Secara khusus, dokter anak di sana meresepkan terlalu banyak antibiotik untuk anak kecil. Pemerintah tidak menulis surat tegas. Mereka tidak hanya meningkatkan kesadaran. Mereka menawarkan uang tunai.
Khususnya, 800 yen. Sekitar lima dolar.
Per kunjungan.
Untuk menghentikan kebiasaan itu.
Hasilnya? Itu luar biasa. Di antara anak-anak yang terkena langsung insentif tersebut, jumlah resep turun sebesar 20%. Efek riak pun terjadi. Penduduk berusia di bawah 20 tahun secara keseluruhan mengalami penurunan sebesar 50% dalam beberapa tahun terakhir.
Saya pergi ke Jepang untuk mencari tahu alasannya. Untuk melihat apakah uang itu benar-benar mengubah perilaku. Atau jika ada hal lain yang sedang terjadi. Dan yang lebih penting: bisakah AS meniru hal ini?
Budaya Resep Berlebihan
Baseline di Jepang buruk. Dari tahun 2013 hingga 1016, lebih dari 30 persen anak-anak yang menderita infeksi saluran pernafasan mendapat antibiotik. Meskipun sebagian besar bug tersebut adalah virus.
AS juga tidak jauh lebih baik. Sekitar 23 persen resep rawat jalan tidak diperlukan untuk kondisi serupa.
Peresepan rutin selama beberapa dekade. Mengendus? Antibiotik. Penyakit perut? Antibiotik.
Dr Takemi Murai, wakil kepala Rumah Sakit Anak Nagano, menjelaskan alasannya. Pendidikan kedokteran tidak menekankan risiko “superbug”. Pengelolaan antimikroba tidak menjadi bagian dari kurikulum ketika dia lulus pada tahun 2006.
Itu hanya apa yang kamu lakukan.
“Ada kesenjangan generasi,” kata Dr. Tatsuki Ikuse dari Pusat Kesehatan Anak Nasional di Tokyo. Dokter yang lebih tua mengingat masa sebelum vaksinasi meluas. Mereka mengobati infeksi bakteri yang serius ketika batuk rejan dan difteri merupakan ancaman umum.
Vaksin telah mengubah hal itu. Anak-anak sekarang lebih aman. Tapi naluri para dokter? Mereka tertinggal.
Survei menunjukkan dokter di bawah usia 50 tahun memandang resistensi sebagai ancaman yang mendesak. Itu di atas 50? Kurang begitu.
Dan siapa yang melihat anak-anak di Jepang? Dokter klinik. Mereka rata-rata berusia 60 tahun. Dokter rumah sakit rata-rata berusia 40 hingga 48 tahun. Dokter yang lebih tua di pusat perawatan berfokus pada perawatan akut.
Secara historis, mereka mengobati penyakit “demam” dengan antibiotik.
“Jika dokter melihat adanya demam dan tingkat CRPS yang tinggi, mereka akan meresepkannya,” kata Murai.
“Dokter sudah mengikuti praktik seperti itu sejak lama, jadi mereka tidak mempertanyakannya.”
Ketakutan akan infeksi sekunder juga mendorong hal ini. Pneumonia setelah pilek? Dokter khawatir hal itu mungkin terjadi. Penelitian menunjukkan hal ini jarang terjadi. Tapi rasa takut adalah obat yang ampuh.
Apakah Penyalahgunaan Antibiotik Masih Menjadi Masalah di AS?
Ya. Tapi kurang begitu.
Sarah Kabbani di CDC mengatakan kepada saya bahwa resep untuk anak kecil telah “turun drastis” antara tahun 2011 dan 2016. Penurunan keseluruhan sebesar 13 persen. Sebagian besar didorong oleh kebiasaan yang lebih baik di bidang pediatri.
Jepang juga mengalami penurunan serupa. Mengurangi separuh resep rawat jalan untuk anak di bawah 20 tahun antara tahun 2011 dan 1022.
Orang tua memperhatikan.
“Saya cukup sering mengonsumsi antibiotik” saat masih kecil, kata Tatsuya Kanno di Tokyo. Sekarang? “Kami tidak bisa dengan mudah meresepkan antibiotik tersebut.”
Gabby Brown, seorang ibu di Colorado, teringat akan “sebotol minuman berwarna merah muda” di lemari es. Sekarang? Dokter anak-nya ragu-ragu. Situs webnya bahkan menyatakan bahwa mereka tidak meresepkan obat secara berlebihan. Berbasis bukti. Ketat.
Dokter anak di AS membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk menyesuaikan diri. “Pelayanan antibiotik adalah inti dari pelatihan residensi saya 20 tahun yang lalu,” kata Dr. Morgan Leafe.
Tapi pekerjaannya belum selesai.
Tarif resep sangat bervariasi di setiap negara bagian. Daerah pedesaan? Tarif lebih tinggi. Penggunaan yang lebih tidak pantas. Bukan karena kebutuhan klinis. Tapi geografi.
“Variasi regional tidak dijelaskan oleh faktor klinis,” kata Julia Szymczak dari Universitas Utah.
Klinik perawatan darurat? Itu adalah hotspot.
Satu dari empat anak mengunjungi layanan darurat dalam setahun. Klinik-klinik ini meresepkan antibiotik dengan harga lebih tinggi dibandingkan klinik dokter biasa. 42 persen vs. 21 persen rata-rata nasional.
Mengapa? Mereka memperlakukan semuanya. Alergi? Antibiotik diresepkan 20 persen dari keseluruhan waktu. Infeksi saluran pernapasan atas karena virus? 42 persen. Infeksi telinga tanpa komplikasi? 52 persen.
Kantor dokter menulis lebih sedikit naskah yang tidak pantas ini.
Perawatan darurat pediatrik lebih baik. Klinik umum lebih buruk. Dan perawat atau asisten dokter? Kunjungan mereka lebih mungkin berakhir dengan resep dokter dibandingkan kunjungan dokter. Hanya dokter yang bisa meresepkan di Jepang. Faktor ini unik untuk sistem AS.
Sistem Berbeda, Tekanan Serupa
Layanan kesehatan Jepang dinasionalisasi. Pilihannya tinggi. Tidak diperlukan referensi. Penitipan anak sebenarnya gratis karena adanya subsidi. Orang tua bisa berbelanja.
Tapi ada biayanya.
“Di AS dan Swiss, mereka berusaha mengenal Anda dan anak Anda,” kata Reid, seorang ayah di Okinawa. “Mereka tidak melakukannya di Jepang.”
90 persen anak-anak AS memiliki penyedia layanan kesehatan primer. Pemeriksaan tahunan. Pemantauan berkelanjutan.
Di Jepang? Pemeriksaan tahunan ditangani oleh pemerintah kota. Bukan doktermu.
Klinik anak di Jepang bertindak seperti layanan darurat di Amerika. Hanya kasus akut. Penyakit serius? Pergi ke rumah sakit.
Fragmentasi ini penting.
Ketidakpastian Diagnostik
Dokter di kedua negara mendiagnosis berdasarkan gejala. Dan waktu.
Di AS, infeksi ringan “diasumsikan sebagai virus kecuali kriterianya terpenuhi,” kata Leafe. Kriteria dari manual.
Hal ini meyakinkan para dokter. Bahkan tanpa tes sensitif.
Tes cepat ada untuk strep grup A. Umum untuk radang tenggorokan. Kurang dimanfaatkan di Jepang. Didorong di AS
“Untuk radang tenggorokan, kami tidak pernah mengobati [sekarang] tanpa hasil tes yang positif,” kata Dr. Jennifer Shu di Atlanta.
Namun catatan menunjukkan tidak semua dokter AS mengikuti hal ini.
Tes untuk flu dan RSV ada. Namun mereka melewatkan kasus-kasus. Dan hasil positif tidak menutup kemungkinan adanya infeksi virus dan bakteri secara bersamaan.
Latihan Shu menggunakan tes panel selama 45 menit. Memeriksa beberapa virus dan bakteri. Termasuk Mycoplasma (“pneumonia berjalan”).
Namun memerlukan sertifikasi khusus. Peralatan khusus. Kebanyakan klinik tidak dapat melakukannya.
Bakteri dapat hidup di hidung tanpa menimbulkan gejala. Mendeteksinya bukanlah bukti penyakit. “Di situlah penilaian klinis berperan,” kata Shu. Gabungkan tes dengan timeline.
Waktu Singkat
Kurangnya tes yang cepat dan pasti menciptakan ketidakpastian. Ketidakpastian melahirkan ketakutan. Ketakutan melahirkan antibiotik.
“Motivasi nomor satu kami adalah untuk tidak menyakiti seseorang; itulah yang utama,” kata Dr. Shruti Gohil.
Khawatir tentang diagnosis yang terlewat. Konsekuensi di masa depan? Seperti infeksi yang resisten. Dokter meresepkannya sekarang “sebagai imbalan” untuk ketenangan pikiran di kemudian hari.
Ini adalah pertaruhan.
Waktu adalah musuh.
“RAWAT JALAN ANAK DI JEPANG sangat sibuk dan hanya dapat menyediakan waktu beberapa menit untuk setiap pasien,” kata Ikuse.
Sama di AS
“Saya mempunyai seorang dokter anak yang mengatakan bahwa mereka… rasanya seperti 800 detik untuk kunjungan sakit,” kenang Szymczak.
800 detik.
Mengingat antibiotik pada umumnya aman, dokter anak tergoda. “Untuk berjaga-jaga.” Meski kebutuhannya belum pasti.
Ulasan tahun 2019 mengkonfirmasi hal ini. Pasien akhirnya meminum antibiotik yang tidak mereka perlukan.
Siklus ini terus berlanjut. Kecuali jika uang menghentikannya.
Insentif lima dolar berhasil karena mengubah perhitungan. Membuat pilihan yang “salah” menjadi kurang menarik. Menjadikan pilihan “benar” sebagai default.
Klinik di AS sangat bervariasi. Daerah pedesaan tertinggal. Kepedulian yang mendesak memberikan resep yang berlebihan. Penyedia layanan kesehatan primer memegang kendali.
Apakah insentif tunai akan berhasil di sini? Sistemnya terfragmentasi. Asuransi mengikat Anda ke jaringan. Rujukan seringkali diperlukan.
Ini lebih berantakan dari Jepang.
Tapi tekanannya sama. Waktu terus berjalan. Ketidakpastian diagnostik. Takut kehilangan infeksi bakteri di tengah lautan virus.
Dokter tidak jahat. Mereka kewalahan.
Pertanyaannya bukan apakah kita harus mengurangi resepnya. Begitulah cara mempermudah untuk mengatakan tidak.
