Es ist ein Dienstagmorgen. Die Wangen Ihres Kleinkindes sind gerötet. Die Nase läuft, der Atem schleimig. Du gehst nicht in die Kindertagesstätte. Du gehst zum Kinderarzt.
Die angebotene Lösung? Ein Rezept für Antibiotika.
Das passiert überall. In Kliniken auf der ganzen Welt. Aber hier liegt das Problem: Die meisten Infektionen im Kindesalter sind viral. Antibiotika greifen Viren nicht an. Dennoch werden sie immer wieder verteilt.
Warum? Weil Ärzte Menschen sind. Weil sie müde sind. Weil das System kaputt ist.
Auf lange Sicht erzeugen unnötige Rezepte Widerstand. Bakterien lernen, sich zu wehren. Es entstehen „Superbugs“. Potenzverluste. Es ist eine Zeitlupenkrise.
Japan hat das bemerkt. Insbesondere Kinderärzte verschrieben dort kleinen Kindern zu viele Antibiotika. Die Regierung hat keinen strengen Brief geschrieben. Sie haben nicht nur das Bewusstsein geschärft. Sie boten Bargeld an.
Konkret 800 Yen. Ungefähr fünf Dollar.
Pro Besuch.
Um die Gewohnheit zu brechen.
Die Ergebnisse? Sie waren bemerkenswert. Bei den Kindern, die direkt von dem Anreiz betroffen waren, gingen die Verschreibungen um 20 % zurück. Es folgte ein Welleneffekt. Bei den unter 20-Jährigen insgesamt kam es in den letzten Jahren zu einem Rückgang um 50 %.
Ich reiste nach Japan, um herauszufinden, warum. Um zu sehen, ob das Geld tatsächlich das Verhalten verändert hat. Oder wenn etwas anderes im Spiel war. Und noch wichtiger: Könnten die USA das kopieren?
Eine Kultur der Überverschreibung
Die Ausgangslage in Japan war schlecht. Von 2013 bis 1016 erhielten über 30 Prozent der Kinder mit Atemwegsinfektionen Antibiotika. Auch wenn die meisten dieser Fehler viral waren.
Die USA waren nicht viel besser. Etwa 23 Prozent der ambulanten Verordnungen waren bei ähnlichen Erkrankungen unnötig.
Jahrzehntelange Routineverschreibung. Schnupfen? Antibiotika. Bauchfehler? Antibiotika.
Dr. Takemi Murai, stellvertretender Leiter des Nagano-Kinderkrankenhauses, erklärte, warum. Die medizinische Ausbildung betonte nicht die Risiken von „Superbakterien“. Als sie 2006 ihren Abschluss machte, stand der Umgang mit antimikrobiellen Mitteln nicht auf dem Lehrplan.
Es war genau das, was du getan hast.
„Es gab einen Generationenunterschied“, sagte Dr. Tatsuki Ikuse vom Nationalen Zentrum für Kindergesundheit in Tokio. Ältere Ärzte erinnern sich an die Zeit vor weit verbreiteten Impfungen. Sie behandelten schwere bakterielle Infektionen, als Keuchhusten und Diphtherie noch weit verbreitet waren.
Impfstoffe haben das geändert. Kinder sind jetzt sicherer. Aber der Instinkt der Ärzte? Sie blieben zurück.
Umfragen zeigen, dass Ärzte unter 50 Widerstand als dringende Bedrohung ansehen. Die über 50? Weniger.
Und wer sieht Kinder in Japan? Klinikärzte. Sie sind durchschnittlich 60 Jahre alt. Krankenhausärzte sind durchschnittlich 40 bis 48 Jahre alt. Ältere Ärzte in Einrichtungen, die sich auf die Akutversorgung konzentrieren.
In der Vergangenheit wurden „fieberhafte“ Krankheiten mit Antibiotika behandelt.
„Wenn Ärzte Fieber und einen hohen CRPS-Wert sahen, verordneten sie diese“, sagte Murai.
„Die Ärzte verfolgten eine solche Praxis schon lange und stellten sie daher nicht in Frage.“
Auch die Angst vor Sekundärinfektionen trieb dies voran. Lungenentzündung nach Erkältung? Die Ärzte befürchteten, dass es passieren könnte. Studien zeigen, dass dies ungewöhnlich ist. Aber Angst ist ein mächtiges Rezept.
Ist Antibiotikamissbrauch in den USA immer noch ein Problem?
Ja. Aber weniger.
Dr. Sarah Kabbani vom CDC sagte mir, dass die Verschreibungen für kleine Kinder zwischen 2011 und 2016 „dramatisch zurückgegangen“ seien. Ein Gesamtrückgang von 13 Prozent. Hauptsächlich getrieben durch bessere Gewohnheiten in der Pädiatrie.
Japan verzeichnete einen ähnlichen Rückgang. Halbierung der ambulanten Verordnungen für unter 20-Jährige zwischen 2011 und 1022.
Den Eltern ist es aufgefallen.
„Ich habe als Kind ziemlich oft Antibiotika genommen“, sagte Tatsuya Kanno in Tokio. Jetzt? „Wir bekommen diese Antibiotika nicht so einfach verschrieben.“
Gabby Brown, eine Mutter in Colorado, erinnert sich an eine „Flasche mit rosa Sachen“ im Kühlschrank. Jetzt? Ihr Kinderarzt zögert. Auf ihrer Website heißt es sogar, dass sie nicht zu viel verschreiben. Evidenzbasiert. Strikt.
US-amerikanische Kinderärzte hatten Jahre Zeit, sich anzupassen. „Vor 20 Jahren war die Verwaltung von Antibiotika ein zentraler Aspekt meiner Facharztausbildung“, bemerkte Dr. Morgan Leafe.
Aber die Arbeit ist noch nicht erledigt.
Die Verschreibungspreise variieren stark je nach Bundesstaat. Ländliche Gebiete? Höhere Tarife. Weitere unangemessene Verwendung. Nicht aus klinischen Gründen. Aber Geographie.
„Regionale Unterschiede lassen sich nicht durch klinische Faktoren erklären“, sagte Julia Szymczak von der University of Utah.
Notfallambulanzen? Es sind Hotspots.
Jedes vierte Kind besucht pro Jahr eine Notaufnahme. Diese Kliniken verschreiben Antibiotika zu höheren Raten als normale Arztpraxen. 42 Prozent gegenüber 21 Prozent im Landesdurchschnitt.
Warum? Sie behandeln alles. Allergien? In 20 Prozent der Fälle wurden Antibiotika verschrieben. Virale Infektionen der oberen Atemwege? 42 Prozent. Unkomplizierte Ohrenentzündungen? 52 Prozent.
Arztpraxen schreiben weniger dieser unangemessenen Skripte.
Pädiatrische Notfallversorgung ist besser. Allgemeinkliniken sind schlimmer. Und Krankenschwestern oder Arzthelferinnen? Es ist wahrscheinlicher, dass ihre Besuche mit einem Rezept enden als Arztbesuche. In Japan dürfen nur Ärzte verschreiben. Dieser Faktor ist einzigartig im US-System.
Unterschiedliche Systeme, ähnliche Drücke
Japans Gesundheitsversorgung ist verstaatlicht. Die Auswahl ist groß. Keine Empfehlungen erforderlich. Aufgrund der Zuschüsse ist die Kinderbetreuung nahezu kostenlos. Eltern können sich umschauen.
Aber es gibt einen Preis.
„In den USA und der Schweiz versuchen sie, Sie und Ihr Kind kennenzulernen“, sagte Reid, ein Vater in Okinawa. „Das tun sie nicht in Japan.“
90 Prozent der Kinder in den USA haben einen Hausarzt. Jährliche Kontrolluntersuchungen. Laufende Überwachung.
In Japan? Jährliche Kontrollen werden von den Kommunen durchgeführt. Nicht Ihr Arzt.
Japanische Kinderkliniken verhalten sich wie US-amerikanische Notfallambulanzen. Nur akute Fälle. Schwere Krankheit? Geh ins Krankenhaus.
Diese Fragmentierung ist wichtig.
Diagnoseunsicherheit
Ärzte in beiden Ländern diagnostizieren anhand der Symptome. Und Zeit.
In den USA gelten geringfügige Infektionen „als virale Infektionen, es sei denn, die Kriterien sind erfüllt“, sagte Leafe. Kriterien aus Handbüchern.
Das beruhigt die Ärzte. Auch ohne empfindlichen Test.
Es gibt Schnelltests für Streptokokken der Gruppe A. Häufig bei Halsentzündung. In Japan nicht ausreichend genutzt. In den USA gefördert
„Wir behandeln Halsentzündungen nie ohne einen positiven Test“, sagte Dr. Jennifer Shu in Atlanta.
Doch Aufzeichnungen zeigen, dass sich nicht alle US-Ärzte daran halten.
Es gibt Tests auf Grippe und RSV. Aber sie verpassen Fälle. Und ein positives Ergebnis schließt gleichzeitige virale und bakterielle Infektionen nicht aus.
Shus Praxis verwendet einen 45-minütigen Paneltest. Prüft auf mehrere Viren und Bakterien. Einschließlich Mykoplasmen („Lungenentzündung beim Gehen“).
Es bedarf jedoch einer besonderen Zertifizierung. Sonderausstattung. Die meisten Kliniken können das nicht.
Bakterien können in der Nase leben, ohne Symptome zu verursachen. Ihr Nachweis ist kein Beweis für eine Krankheit. „Hier kommt das klinische Urteil ins Spiel“, sagte Shu. Kombinieren Sie den Test mit der Zeitleiste.
Zeitkrisen
Das Fehlen schneller, sicherer Tests führt zu Unsicherheit. Unsicherheit erzeugt Angst. Angst erzeugt Antibiotika.
„Unsere wichtigste Motivation ist, niemandem zu schaden; das ist das Wichtigste“, sagte Dr. Shruti Gohil.
Sorgen Sie sich um eine verpasste Diagnose. Eine zukünftige Konsequenz? Wie eine resistente Infektion. Ärzte verschreiben jetzt „im Austausch“ für spätere Seelenfrieden.
Es ist ein Glücksspiel.
Die Zeit ist der Feind.
„Pädiatrische Ambulanzen in Japan sind sehr beschäftigt und können nur ein paar Minuten für jeden Patienten reservieren“, sagte Ikuse.
Dasselbe gilt auch für die USA.
„Ich hatte einen Kinderarzt, der sagte, sie hätten … es dauerte etwa 800 Sekunden für einen Krankenbesuch“, erinnert sich Szymczak.
800 Sekunden.
Angesichts der Tatsache, dass Antibiotika im Allgemeinen sicher sind, sind Kinderärzte in Versuchung. „Nur für den Fall.“ Auch wenn der Bedarf nicht sicher ist.
Eine Überprüfung aus dem Jahr 2019 bestätigte dies. Am Ende nehmen die Patienten Antibiotika ein, die sie nicht brauchen.
Der Zyklus geht weiter. Es sei denn, das Geld hält es auf.
Der Fünf-Dollar-Anreiz funktionierte, weil er die Rechnung veränderte. Hat die „falsche“ Wahl etwas weniger attraktiv gemacht. Die „richtige“ Auswahl wurde zur Standardeinstellung gemacht.
Die Kliniken in den USA sind sehr unterschiedlich. Ländliche Gebiete hinken hinterher. Dringende Sorgen überschreiben. Die Grundversorger halten die Linie.
Funktionieren Bargeldanreize hier? Das System ist fragmentiert. Versicherungen binden Sie an Netzwerke. Oft sind Empfehlungen erforderlich.
Es ist chaotischer als Japan.
Aber der Druck ist derselbe. Die Zeit drängt. Diagnoseunsicherheit. Angst, in einem Meer von Viren eine bakterielle Infektion zu übersehen.
Ärzte sind nicht böse. Sie sind überfordert.
Die Frage ist nicht, ob wir weniger verschreiben sollten. So wird es einfacher, Nein zu sagen.
