Es un martes por la mañana. Las mejillas de su niño están sonrojadas. La nariz moquea, la respiración con flema. No vas a la guardería. Te diriges al pediatra.
¿La solución ofrecida? Una receta de antibióticos.
Esto sucede en todas partes. En clínicas de todo el mundo. Pero aquí está el problema: la mayoría de las infecciones infantiles son virales. Los antibióticos no tocan los virus. Sin embargo, siguen siendo repartidos.
¿Por qué? Porque los médicos son humanos. Porque están cansados. Porque el sistema está roto.
A la larga, las prescripciones innecesarias generan resistencia. Las bacterias aprenden a defenderse. Surgen las “superbacterias”. La potencia cae. Es una crisis en cámara lenta.
Japón se dio cuenta de esto. Específicamente, los pediatras recetaban demasiados antibióticos a niños pequeños. El gobierno no escribió una carta severa. No sólo crearon conciencia. Ofrecieron dinero en efectivo.
En concreto, 800 yenes. Unos cinco dólares.
Por visita.
Por romper el hábito.
¿Los resultados? Fueron extraordinarios. Entre los niños directamente afectados por el incentivo, las recetas se redujeron en un 20%. Siguió un efecto dominó. Los menores de 20 años en su conjunto sufrieron un recorte del 50% en los últimos años.
Fui a Japón para descubrir por qué. Para ver si el dinero realmente cambió el comportamiento. O si había algo más en juego. Y lo que es más importante: ¿podría Estados Unidos copiar esto?
Una cultura de prescripción excesiva
La línea de fondo en Japón fue mala. Entre 2013 y 1016, más del 30 por ciento de los niños con infecciones del tracto respiratorio recibieron antibióticos. Aunque la mayoría de esos errores eran virales.
Estados Unidos no fue mucho mejor. Alrededor del 23 por ciento de las recetas para pacientes ambulatorios fueron innecesarias para condiciones similares.
Décadas de prescripción rutinaria. ¿Sollos? Antibióticos. ¿Bicho estomacal? Antibióticos.
El Dr. Takemi Murai, subdirector del Hospital Infantil de Nagano, explicó por qué. La educación médica no hizo hincapié en los riesgos de las “superbacterias”. La administración de antimicrobianos no formaba parte del plan de estudios cuando se graduó en 2006.
Fue justo lo que hiciste.
“Había una división generacional”, afirmó el Dr. Tatsuki Ikuse del Centro Nacional de Salud Infantil de Tokio. Los médicos mayores recuerdan una época anterior a la vacunación generalizada. Trataron infecciones bacterianas graves cuando la tos ferina y la difteria eran amenazas comunes.
Las vacunas han cambiado eso. Los niños están más seguros ahora. ¿Pero el instinto de los médicos? Se quedaron atrás.
Las encuestas muestran que los médicos menores de 50 años ven la resistencia como una amenaza urgente. ¿Los mayores de 50 años? Menos aún.
¿Y quién ve niños en Japón? Médicos de la clínica. Tienen una edad promedio de 60 años. Los médicos de hospital tienen un promedio de 40 a 48 años. Los médicos de mayor edad en entornos se centran en cuidados intensivos.
Históricamente, las enfermedades “febriles” se trataban con antibióticos.
“Si los médicos veían fiebre y un nivel alto de SDRC, los recetaban”, dijo Murai.
“Los médicos siguieron esta práctica durante mucho tiempo, por lo que no la cuestionaron”.
El miedo a infecciones secundarias también impulsó esto. ¿Neumonía después de un resfriado? A los médicos les preocupaba que pudiera suceder. Los estudios demuestran que es poco común. Pero el miedo es un poderoso prescriptor.
¿El uso indebido de antibióticos sigue siendo un problema en los EE. UU.?
Sí. Pero menos.
La Dra. Sarah Kabbani de los CDC me dijo que las recetas para niños pequeños “disminuyeron drásticamente” entre 2011 y 2016. Una disminución general del 13 por ciento. Impulsado en gran medida por mejores hábitos en pediatría.
Japón experimentó una caída similar. Reducir a la mitad las recetas ambulatorias para menores de 20 años entre 2011 y 1022.
Los padres se dieron cuenta.
“Cuando era niño tomaba antibióticos con bastante frecuencia”, dijo Tatsuya Kanno en Tokio. ¿Ahora? “No es fácil que nos receten esos antibióticos”.
Gabby Brown, una madre de Colorado, recuerda una “botella de material rosa” en el frigorífico. ¿Ahora? Su pediatra duda. Su sitio web incluso afirma que no prescriben en exceso. Basado en evidencia. Estricto.
Los pediatras estadounidenses han tenido años para adaptarse. “La administración de antibióticos fue un tema central de mi formación de residencia hace 20 años”, señaló el Dr. Morgan Leafe.
Pero el trabajo no está terminado.
Las tarifas de prescripción varían enormemente según el estado. ¿Zonas rurales? Tarifas más altas. Uso más inadecuado. No por necesidades clínicas. Pero la geografía.
“Las variaciones regionales ‘no se explican por factores clínicos'”, afirmó Julia Szymczak de la Universidad de Utah.
¿Clínicas de atención de urgencia? Son puntos críticos.
Uno de cada cuatro niños visita un centro de urgencias al año. Estas clínicas recetan antibióticos a tasas más altas que los consultorios médicos habituales. 42 por ciento frente al 21 por ciento del promedio nacional.
¿Por qué? Tratan de todo. ¿Alergias? Se recetaron antibióticos el 20 por ciento de las veces. ¿Infecciones virales de las vías respiratorias superiores? 42 por ciento. ¿Infecciones de oído sin complicaciones? 52 por ciento.
Los consultorios médicos escriben menos de estos guiones inapropiados.
La atención de urgencia pediátrica es mejor. Las clínicas generales son peores. ¿Y enfermeras o asistentes médicos? Es más probable que sus visitas terminen con una receta que las visitas al médico. En Japón sólo los médicos pueden recetar. Este factor es exclusivo del sistema estadounidense.
Sistemas diferentes, presiones similares
La atención sanitaria japonesa está nacionalizada. La elección es alta. No se necesitan referencias. El cuidado de los niños es prácticamente gratuito gracias a los subsidios. Los padres pueden comparar precios.
Pero hay un costo.
“En Estados Unidos y Suiza, intentan conocerte a ti y a tu hijo”, dijo Reid, un padre de Okinawa. “No cuentan en Japón”.
El 90 por ciento de los niños estadounidenses tienen un proveedor de atención primaria. Revisiones anuales. Monitoreo continuo.
¿En Japón? Los controles anuales están a cargo de los municipios. No tu médico.
Las clínicas pediátricas japonesas actúan como centros de atención de urgencia en Estados Unidos. Sólo casos agudos. ¿Enfermedad grave? Ve al hospital.
Esta fragmentación importa.
Incertidumbre diagnóstica
Los médicos de ambos países diagnostican basándose en los síntomas. Y el tiempo.
En Estados Unidos, las infecciones menores “se suponen virales a menos que se cumplan los criterios”, dijo Leafe. Criterios de manuales.
Esto tranquiliza a los médicos. Incluso sin una prueba sensible.
Existen pruebas rápidas para el estreptococo del grupo A. Común para la faringitis estreptocócica. Subutilizado en Japón. Fomentado en los EE.UU.
“Para la faringitis estreptocócica, nunca tratamos [ahora] sin una prueba positiva”, dijo la Dra. Jennifer Shu en Atlanta.
Pero los registros muestran que no todos los médicos estadounidenses siguen esto.
Existen pruebas para la gripe y el VRS. Pero pasan por alto casos. Y un resultado positivo no descarta infecciones virales y bacterianas simultáneas.
La práctica de Shu utiliza una prueba de panel de 45 minutos. Comprueba si hay múltiples virus y bacterias. Incluyendo Mycoplasma (“neumonía andante”).
Pero requiere una certificación especial. Equipo especial. La mayoría de las clínicas no pueden hacerlo.
Las bacterias pueden vivir en la nariz sin causar síntomas. Detectarlos no es prueba de enfermedad. “Ahí es donde entra en juego el juicio clínico”, dijo Shu. Combina la prueba con la línea de tiempo.
Falta de tiempo
La falta de pruebas rápidas y seguras genera incertidumbre. La incertidumbre genera miedo. El miedo engendra antibióticos.
“Nuestra principal motivación es no dañar a nadie; eso es lo principal”, dijo la Dra. Shruti Gohil.
Preocuparse por un diagnóstico perdido. ¿Una consecuencia futura? Como una infección resistente. Los médicos prescriben ahora “a cambio” de tranquilidad en el futuro.
Es una apuesta.
El tiempo es el enemigo.
“LOS PACIENTES AMBULATORIOS PEDIÁTRICOS EN JAPÓN están muy ocupados y sólo pueden reservar unos minutos para cada paciente”, dijo Ikuse.
Lo mismo en los EE.UU.
“Tuve un pediatra que dijo que… eran como 800 segundos para una visita por enfermedad”, recordó Szymczak.
800 segundos.
Dado que los antibióticos son generalmente seguros, los pediatras se sienten tentados. “Por si acaso.” Incluso si la necesidad no es segura.
Una revisión de 2019 lo confirmó. Los pacientes terminan tomando tratamientos con antibióticos que no necesitan.
El ciclo continúa. A menos que el dinero lo impida.
El incentivo de cinco dólares funcionó porque cambió las matemáticas. Hizo que la elección “incorrecta” fuera un poco menos atractiva. Hizo que la elección “correcta” fuera la predeterminada.
Las clínicas estadounidenses varían enormemente. Las zonas rurales están rezagadas. Los cuidados urgentes prescriben en exceso. Los proveedores de atención primaria mantienen la línea.
¿Funcionarán aquí los incentivos en efectivo? El sistema está fragmentado. El seguro te vincula a las redes. A menudo se necesitan referencias.
Es más complicado que Japón.
Pero la presión es la misma. El tiempo apremia. Incertidumbre diagnóstica. Miedo a perderse una infección bacteriana en un mar de virus.
Los médicos no son malos. Están abrumados.
La pregunta no es si deberíamos prescribir menos. Es cómo hacer que sea más fácil decir no.
