úterý ráno. Dítě má červené tváře, ucpaný nos, chraplavé a vlhké dýchání. Dítě do školky nevozíte. Jdeš k pediatrovi.
Co nabízejí jako odpověď? Antibiotický předpis.
To se děje všude. Na klinikách po celém světě. Ale tady je problém: většina dětských infekcí je virová. Antibiotika na viry nezabírají. Nadále jsou však vypouštěni.
Proč? Protože lékaři jsou lidé. Protože jsou unavení. Protože systém selhává.
Nevhodné předepisování léků dlouhodobě vyvolává rezistenci. Bakterie se učí odolávat. Objeví se „Superbugs“. Účinnost léků klesá. Je to krize ve zpomaleném záběru.
Japonsko si toho všimlo. Zejména tamní pediatři předepisovali příliš mnoho antibiotik malým dětem. Vláda se neomezila na strohý dopis nebo informační kampaň. Nabízeli peníze.
Konkrétně 800 jenů. Asi pět dolarů.
Za každou návštěvu.
Zde je to, jak tento zvyk prolomit.
Výsledky? Úžasný. U dětí, kterých se tato pobídka přímo dotkla, klesla míra předepisování o 20 %. Efekt šíření fungoval. Mezi náctiletými a mladými lidmi do 20 let klesl v posledních letech objem receptů o 50 %.
Jel jsem do Japonska, abych pochopil, proč to funguje. Chcete-li zjistit, zda peníze skutečně změnily chování lékařů, nebo zda v tom byl jiný faktor. A co je nejdůležitější: mohou se USA z této zkušenosti poučit?
Kultura nadměrného předepisování antibiotik
Počáteční situace v Japonsku byla žalostná. Od roku 2013 do roku 2016 dostávalo antibiotika více než 30 procent dětí s respiračními infekcemi, i když většina z nich byla způsobena viry.
V USA se situace příliš nelišila. Asi 23 procent ambulantních receptů bylo pro podobné stavy iracionální.
Desetiletí rutinní preskripce. Rýma? Antibiotika. Žaludeční virus? Antibiotika.
Dr. Takemi Murai, zástupce ředitele dětské nemocnice v Naganu, vysvětlil důvody. Lékařské vzdělání se nezaměřovalo na rizika „superbugů“. Antimikrobiální správcovství nebylo součástí osnov, když v roce 2006 absolvovala.
Bylo to prostě něco, co se udělalo.
“Existuje generační rozdíl,” řekl Dr. Tatsuki Ikushi z Národního dětského zdravotního střediska v Tokiu. Starší lékaři pamatují doby před plošným očkováním. Léčili vážné bakteriální infekce v době, kdy černý kašel a záškrt vážně ohrožovaly.
Vakcíny to změnily. Děti jsou nyní ve větším bezpečí. Ale lékařské instinkty zaostávaly.
Průzkumy ukazují, že lékaři do 50 let vnímají odpor jako naléhavou hrozbu. Lékaři nad 50 let to berou méně vážně.
A kdo ošetřuje děti v Japonsku? Lékaři na klinice. V průměru jim je 60 let. Nemocniční lékaři jsou ve věku od 40 do 48 let. Zkušenější lékaři pracují v prostředích zaměřených na akutní péči.
Historicky léčili nemoci s „horečkou“ antibiotiky.
“Pokud by lékaři viděli horečku a vysoké hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), předepsali by antibiotika,” řekl Murai.
“Lékaři dodržovali tuto praxi velmi dlouho, takže to nezpochybňovali.”
Svou roli sehrál i strach ze sekundárních infekcí. Zápal plic po nachlazení? Lékaři se báli, že by se to mohlo stát. Výzkum ukazuje, že se to stává zřídka. Ale strach je mocným faktorem při předepisování léků.
Je zneužívání antibiotik v USA stále problémem?
Ano. Ale v menší míře.
Doktorka Sarah Kabbaniová z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) mi řekla, že předepisování antibiotik pro děti „prudce pokleslo“ v letech 2011 až 2016. Celkový pokles byl 13 procent. To bylo způsobeno zlepšenou lékařskou praxí v pediatrii.
Japonsko zaznamenalo podobný pokles. Počet předepsaných antibiotik pro děti a dospívající do 20 let klesl mezi lety 2011 a 2022 na polovinu.
Rodiče si těchto změn všimli.
“Jako dítě jsem bral antibiotika docela často,” řekl Tatsuza Kanno v Tokiu. “A teď? Není pro nás snadné získat předpis na tato antibiotika.”
Gabby Brownová, máma z Colorada, si pamatuje „lahev růžové tekutiny“ v lednici. A teď? Její dětská lékařka je zdrženlivá. Na webu kliniky je dokonce uvedeno, že léky nepředepisují přehnaně. Spolehněte se na důkazy. Přísný.
Američtí pediatři měli roky na to, aby se přizpůsobili. “Dozorování antibiotik bylo jedním ze základních principů mého pobytu před 20 lety,” řekl Dr. Morgan Leaf.
Ale práce není dokončena.
Úrovně předpisu se mezi státy značně liší. Ve venkovských oblastech? O úroveň výš. Již neužitečné. Ne kvůli klinické nutnosti, ale kvůli geografii.
Regionální rozdíly „nejsou vysvětleny klinickými faktory,“ řekla Julia Szymczak z University of Utah.
Kliniky urgentní péče? To jsou ohniska problému.
Jedno ze čtyř dětí navštěvuje do jednoho roku ambulanci urgentní péče. Takové kliniky předepisují antibiotika častěji než běžné lékařské ordinace. 42 procent oproti celostátnímu průměru 21 procent.
Proč? Léčí všechno. Alergie? Antibiotika jsou předepsána ve 20% případů. Virové infekce horních cest dýchacích? 42 procent. Nekomplikované ušní infekce? 52 procent.
Ordinace lékařů vypisují méně těchto nehospodárných receptů.
Lépe fungují kliniky dětské urgentní péče. Běžné kliniky jsou horší. A návštěvy zdravotních sester nebo asistentů lékařů s větší pravděpodobností vyústí v předpis než návštěvy lékařů. V Japonsku mohou psát recepty pouze lékaři. Tento faktor je jedinečný pro americký systém.
Různé systémy, podobné tlaky
Japonský zdravotní systém byl znárodněn. Výběr je skvělý. Doporučení od praktického lékaře není nutné. Léčba pro děti je díky dotacím prakticky zdarma. Rodiče si mohou vybrat kliniku.
Ale jsou tu také náklady.
“V USA a Švýcarsku se lékaři snaží poznat vás a vaše dítě,” řekl Reed, otec z Okinawy. “V Japonsku se to vůbec nestává.”
90 procent dětí ve Spojených státech má pravidelného poskytovatele primární péče. Roční kontroly. Neustálé sledování.
v Japonsku? Každoroční kontroly provádějí obce. Ne váš lékař.
Japonské pediatrické kliniky fungují jako americké kliniky urgentní péče. Pouze akutní případy. Vážná nemoc? Jděte do nemocnice.
Na této fragmentaci záleží.
Diagnostická nejistota
Lékaři v obou zemích stanovují diagnózy na základě příznaků a načasování.
V USA se mírné infekce „považují za virové, pokud nejsou splněna kritéria,“ řekl Leaf. Kritéria z lékařských směrnic.
To lékaře uklidňuje. I bez citlivých testů.
Pro streptokok skupiny A existují rychlé testy. Časté pro bolest v krku. V Japonsku nedostatečně využíván. Povzbuzováno v USA.
„Pro bolest v krku [nyní] nikdy neléčíme [antibiotiky] bez pozitivního testu,“ řekla Dr. Jennifer Shue z Atlanty.
Záznamy ale ukazují, že ne všichni lékaři ve Spojených státech toto pravidlo dodržují.
Existují testy na chřipku a RS virus. Chybí jim ale případy. A pozitivní výsledek nevylučuje současnou virovou a bakteriální infekci.
Shu v praxi používá panelový test, který trvá 45 minut. Kontroluje přítomnost různých virů a bakterií. Včetně mykoplazmat („chodící pneumonie“).
To ale vyžaduje speciální certifikaci. Speciální vybavení. Většina klinik si to nemůže dovolit.
Bakterie mohou žít v nose, aniž by způsobovaly příznaky. Jejich detekce není důkazem onemocnění. “Tady přichází na řadu klinický úsudek,” řekl Shu. Kombinujte test v průběhu času.
Časová tíseň
Nedostatek rychlých, 100% spolehlivých testů vytváří nejistotu. Nejistota plodí strach. Strach plodí antibiotika.
“Naší hlavní motivací není nikomu ublížit, to je hlavní,” řekl Dr. Shruti Gohil.
Úzkost kvůli zmeškané diagnóze. Budoucí důsledky? Například odolná infekce. Lékaři nyní předepisují antibiotika „výměnou“ za pozdější klid.
To je riziko.
Čas je nepřítel.
“PEDIATRICKÍ AMBULANTNÍ PACIENTI V JAPONSKU jsou velmi zaneprázdněni a s každým pacientem mohou strávit jen několik minut,” řekl Ikushi.
V USA je to stejné.
“Měl jsem pediatra, který říkal, že… to bylo asi 800 sekund na návštěvu pacienta,” vzpomínal Szymczak.
800 sekund.
Protože antibiotika jsou obecně bezpečná, pediatři jsou v pokušení. “Jen pro případ”. I když je potřeba nejasná.
Recenze z roku 2019 to potvrdila. Pacienti nakonec absolvují cykly antibiotik, které nepotřebují.
Cyklus pokračuje. Pokud ho nezastaví peníze.
Pobídka 5 USD fungovala, protože změnila matematiku procesu. Udělal „špatnou“ volbu o něco méně atraktivní. Nastavte „správnou“ volbu jako výchozí.
Americké kliniky se velmi liší. Ve venkovských oblastech dochází ke zpoždění. Kliniky urgentní péče předepisují nadměrně. Poskytovatelé primární péče drží čáru.
Budou zde fungovat finanční pobídky? Systém je roztříštěný. Pojištění vás uzamkne do sítí. Často jsou vyžadována doporučení.
Je to chaotičtější než Japonsko.
Ale tlak je stejný. Nedostatek času. Diagnostická nejistota. Strach z vynechání bakteriální infekce v moři virů.
Lékaři nejsou zlí. Jsou přetížené.
Otázkou není, zda bychom měli předepisovat méně antibiotik. Otázkou je, jak si zjednodušit říkat „ne“.
