У вівторок уранці. Щечки дитини почервоніли, ніс закладений, дихання хрипке та вологе. Ви не везете малюка до дитячого садка. Ви їдете до педіатра.
Що пропонують у відповідь? Рецепт антибіотиків.
Так відбувається всюди. У клініках у всьому світі. Але в чому проблема: більшість дитячих інфекцій носять вірусну природу. Антибіотики на віруси не діють. Проте їх продовжують виписувати.
Чому? Тому що лікарі – люди. Тому що вони втомлюються. Тому що система дає збої.
У довгостроковій перспективі нераціональне призначення ліків породжує резистентність. Бактерії вчаться чинити опір. З’являються “супербактерії”. Ефективність препаратів падає. Це криза у сповільненій зйомці.
У Японії це помітили. Зокрема, педіатри там виписували дуже багато антибіотиків маленьким дітям. Уряд не обмежився суворим листом чи інформаційною кампанією. Вони запропонували гроші.
Саме 800 єн. Близько п’яти доларів.
За кожний візит.
За те, щоби розірвати цю звичку.
Результати? Вражаючі. Серед дітей, на яких вплинув цей стимул, кількість рецептів знизилася на 20%. Спрацював ефект поширення. Серед підлітків та молодих людей до 20 років за останні роки обсяги призначень скоротилися на 50%.
Я поїхав до Японії, щоб зрозуміти, чому це спрацювало. Щоб побачити, чи справді гроші змінили поведінку лікарів, чи тут діяв інший фактор. І що найважливіше: чи може США запозичити цей досвід?
Культура надмірного призначення антибіотиків
Вихідна ситуація в Японії була плачевою. З 2013 до 2016 року понад 30 відсотків дітей з респіраторними інфекціями отримували антибіотики, хоча збудником більшості з них були віруси.
У США ситуація не надто відрізнялася. Близько 23% рецептів на амбулаторному лікуванні були нераціональними для аналогічних станів.
Десятиліття рутинного призначення. Нежить? Антибіотики. Шлунковий вірус? Антибіотики.
Лікар Такемі Мурай, заступник керівника дитячої лікарні Нагано, пояснила причини. Медична освіта не наголошувала на ризиках появи «супербактерій». Антимікробна раціональність не входила до навчальної програми, коли вона закінчила університет у 2006 році.
Це було просто тим, що заведено робити.
“Існує поколінний розрив”, – сказав доктор Тацукі Ікусі з Національного центру здоров’я дітей у Токіо. Лікарі старшого покоління пам’ятають до повсюдної вакцинації. Вони лікували серйозні бактеріальні інфекції в ті часи, коли кашлюк та дифтерія були серйозною загрозою.
Вакцини змінили це становище. Діти зараз у більшій безпеці. Але лікарські інстинкти відстали.
Опитування показують, що лікарі віком до 50 років сприймають резистентність як гостру загрозу. Лікарі віком від 50 років ставляться до цього менш серйозно.
І хто лікує дітей у Японії? Лікарі поліклінік. У середньому їм за 60 років. Лікарі стаціонарів – від 40 до 48 років. Досвідченіші лікарі працюють у установах, орієнтованих на невідкладну допомогу.
Історично вони лікували захворювання із «лихоманкою» антибіотиками.
“Якщо лікарі бачили лихоманку та високий рівень С-реактивного білка (CRP), вони призначали антибіотики”, – сказала Мурай.
«Лікарі слідували такій практиці дуже довго, тому не ставили її під сумнів».
Страх вторинних інфекцій також грав роль. Пневмонія після застуди Лікарі боялися, що це може статися. Дослідження свідчать, що це трапляється рідко. Але страх є потужним фактором призначення ліків.
Чи є нераціональне використання антибіотиків все ще проблемою в США?
Так. Але меншою мірою.
Доктор Сара Каббані з Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC) сказала мені, що кількість призначень антибіотиків дітям «різко знизилася» між 2011 та 2016 роками. Загальне зниження становило 13 відсотків. Це було зумовлено поліпшенням лікарської практики у педіатрії.
Японія спостерігала аналогічний спад. Кількість призначень антибіотиків дітям та підліткам до 20 років скоротилася вдвічі між 2011 та 2022 роками.
Батьки помітили ці зміни.
“Я приймала антибіотики досить часто, будучи дитиною”, – сказав Татсудза Канно в Токіо. «А тепер? Нам не так просто одержати рецепт на ці антибіотики».
Габбі Браун, мама з Колорадо, пам’ятає «пляшку з рожевою рідиною» у холодильнику. А тепер? Її педіатр стриманий. На сайті клініки навіть зазначено, що вони не займаються надмірним призначенням ліків. Спираються на докази. Строгий.
Американські педіатри мали роки на те, щоби адаптуватися. «Раціональне використання антибіотиків було одним із основоположних принципів моєї ординатури 20 років тому», — зазначив доктор Морган Ліф.
Але роботу не закінчено.
Рівні призначень сильно різняться по штатах. У сільських районах? Рівень вищий. Більше недоцільного використання. Не через клінічну необхідність, а через географію.
“Регіональні відмінності “не пояснюються клінічними факторами”, – сказала Джулія Сжимчак з Університету Юти.
Клініки невідкладної допомоги? Це осередки проблеми.
Один із чотирьох дітей відвідує клініку невідкладної допомоги протягом року. Такі клініки виписують антибіотики частіше, ніж звичайні лікарські кабінети. 42 відсотки проти 21 відсотка національного середнього показника.
Чому? Вони лікують усе. Алергії? Антибіотики призначаються у 20% випадків. Вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів? 42 відсотки. Неускладнені інфекції вуха? 52 відсотки.
Лікарські кабінети виписують менше таких нераціональних рецептів.
Педіатричні клініки невідкладної допомоги справляються краще. Звичайні поліклініки – гірші. І візити до медсестер чи лікарських помічників частіше закінчуються рецептом, ніж візити до лікарів. Лише лікарі можуть виписувати рецепти у Японії. Цей фактор є унікальним для системи США.
Різні системи, схожі тиску
Система охорони здоров’я Японії націоналізована. Вибір великий. Напрями від терапевта не потрібні. Лікування дітей практично безкоштовне завдяки субсидіям. Батьки можуть обирати клініку.
Але є свої витрати.
“У США та Швейцарії лікарі намагаються впізнати вас і вашу дитину”, – сказав Рід, батько з Окінава. “У Японії цього не відбувається зовсім”.
90 відсотків дітей США мають постійного постачальника первинної медико-санітарної допомоги. Щорічні огляди. Постійний моніторинг.
У Японії? Щорічні перевірки проводяться муніципалітетами. Не вашим лікарем.
Японські педіатричні клініки діють як американські клініки невідкладної допомоги. Лише гострі випадки. Серйозне захворювання? Їдьте до лікарні.
Така фрагментація має значення.
Діагностична невизначеність
Лікарі в обох країнах ставлять діагнози на основі симптомів та часу.
У США легкі інфекції “вважаються вірусними, якщо не виконані критерії”, сказав Ліф. Критерії з медичних посібників.
Це заспокоює лікарів. Навіть без чутливих випробувань.
Швидкі тести існують для стрептокока групи А. Звичайні для ангіни. Недостатньо використовуються у Японії. Заохочуються до США.
“Для ангіни ми [зараз] ніколи не лікуємо [антибіотиками] без позитивного тесту”, – сказала доктор Дженніфер Шу в Атланті.
Але записи показують, що не всі лікарі в США дотримуються цього правила.
Тести на грип та РС-вірус існують. Але вони пропускають випадки. І позитивний результат не виключає одночасної вірусної та бактеріальної інфекції.
У практиці Шу використовується панельний тест, що займає 45 хвилин. Він перевіряє наявність безлічі вірусів та бактерій. Включаючи мікоплазму («ходячу пневмонію»).
Але для цього потрібна спеціальна сертифікація. Спеціальне обладнання. Більшість клінік не можуть цього дозволити.
Бактерії можуть жити у носі, не викликаючи симптомів. Їхнє виявлення не є доказом хвороби. “Саме тут набуває чинності клінічне судження”, – сказала Шу. Поєднуйте тест із плином часу.
Дефіцит часу
Відсутність швидких, стовідсотково надійних тестів створює невизначеність. Невизначеність породжує страх. Страх породжує антибіотики.
«Наша головна мотивація – не нашкодити будь-кому; це головне», – сказала доктор Шруті Гоїл.
Тривога через втрачений діагноз. Майбутніх наслідків? Наприклад, резистентна інфекція. Лікарі призначають антибіотики зараз «в обмін» на душевний спокій пізніше.
Це ризик.
Час – ворог.
“ПЕДІАТРИЧНІ ПАЦІЄНТИ НА АМБУЛАТОРНОМУ ПРИЙОМІ В ЯПОНІЇ дуже зайняті і можуть приділити всього кілька хвилин кожному пацієнту”, – сказав Ікусі.
Те саме в США.
“У мене був педіатр, який сказав, що у них… це було як 800 секунд на візит до хворого”, – згадала Сжимчак.
800 секунд.
Оскільки антибіотики зазвичай безпечні, педіатрів це спокушає. «Про всяк випадок». Навіть якщо потреба незрозуміла.
Огляд 2019 підтвердив це. Пацієнти зрештою приймають курси антибіотиків, які їм не потрібні.
Цикл продовжується. Якщо гроші не зупинять його.
П’ятидоларовий стимул спрацював, бо змінив математику процесу. Зробив «неправильний» вибір менш привабливим. Зробив «правильний» вибір за промовчанням.
Американські клініки дуже різняться. У сільських районах — відставання. Клініки невідкладної допомоги призначають надто багато. Постачальники первинної медико-санітарної допомоги тримають лінію.
Чи спрацюють фінансові стимули тут? Система фрагментована. Страхування прив’язує вас до мереж. Часто потрібні напрямки.
Це хаотичніше, ніж у Японії.
Але тиск той самий. Дефіцит часу. Діагностична невизначеність. Страх пропустити бактеріальну інфекцію у морі вірусів.
Лікарі не злі. Вони перевантажені.
Питання не в тому, чи слід призначати менше антибіотиків. Питання, як зробити так, щоб сказати «ні» було легше.
