È un martedì mattina. Le guance del tuo bambino sono arrossate. Il naso cola, il respiro è flemmatico. Non vai all’asilo nido. Vai dal pediatra.
La soluzione offerta? Una prescrizione per gli antibiotici.
Questo accade ovunque. Nelle cliniche di tutto il mondo. Ma ecco il problema: la maggior parte delle infezioni infantili sono virali. Gli antibiotici non intaccano i virus. Eppure continuano a essere distribuiti.
Perché? Perché i medici sono umani. Perché sono stanchi. Perché il sistema è rotto.
A lungo termine, le prescrizioni non necessarie generano resistenza. I batteri imparano a reagire. Emergono i “superbatteri”. Gocce di potenza. È una crisi al rallentatore.
Il Giappone se ne è accorto. Nello specifico, i pediatri prescrivevano troppi antibiotici ai bambini piccoli. Il governo non ha scritto una lettera severa. Non hanno solo sensibilizzato. Hanno offerto contanti.
Nello specifico, 800 yen. Circa cinque dollari.
Per visita.
Per aver rotto l’abitudine.
I risultati? Erano notevoli. Tra i ragazzi direttamente colpiti dall’incentivo, le prescrizioni sono diminuite del 20%. Ne seguì un effetto a catena. Negli ultimi anni i giovani sotto i 20 anni hanno registrato un taglio del 50%.
Sono andato in Giappone per capire perché. Per vedere se il denaro ha effettivamente cambiato il comportamento. O se c’era qualcos’altro in gioco. E, cosa ancora più importante: gli Stati Uniti potrebbero copiarlo?
Una cultura di prescrizione eccessiva
La situazione di base in Giappone era pessima. Dal 2013 al 1016, oltre il 30% dei bambini con infezioni del tratto respiratorio hanno ricevuto antibiotici. Anche se la maggior parte di questi bug erano virali.
Gli Stati Uniti non erano molto migliori. Circa il 23% delle prescrizioni ambulatoriali non erano necessarie per condizioni simili.
Decenni di prescrizioni di routine. Tira su col naso? Antibiotici. Insetto di pancia? Antibiotici.
Il dottor Takemi Murai, vicedirettore dell’ospedale pediatrico di Nagano, ha spiegato il motivo. L’educazione medica non ha enfatizzato i rischi dei “superbatteri”. La gestione antimicrobica non faceva parte del curriculum quando si laureò nel 2006.
È stato proprio quello che hai fatto.
“C’era un divario generazionale”, ha detto il dottor Tatsuki Ikuse del Centro nazionale per la salute infantile di Tokyo. I medici più anziani ricordano un’epoca precedente alla diffusione delle vaccinazioni. Trattavano gravi infezioni batteriche quando la pertosse e la difterite erano minacce comuni.
I vaccini hanno cambiato la situazione. I bambini adesso sono più sicuri. Ma l’istinto dei medici? Sono rimasti indietro.
I sondaggi mostrano che i medici sotto i 50 anni considerano la resistenza una minaccia urgente. Quelli sopra i 50? Meno.
E chi vede i bambini in Giappone? Medici della clinica. Hanno in media 60 anni. I medici ospedalieri hanno una media di 40-48 anni. I medici più anziani in contesti focalizzati sulle cure acute.
Storicamente, le malattie “febbrili” venivano curate con antibiotici.
“Se i medici vedevano la febbre e un livello elevato di CRPS, li prescrivevano”, ha detto Murai.
“I medici seguivano questa pratica da molto tempo, quindi non la mettevano in dubbio.”
Anche la paura di infezioni secondarie ha portato a questo. Polmonite dopo un raffreddore? I medici temevano che potesse accadere. Gli studi dimostrano che è raro. Ma la paura è un potente prescrittore.
L’abuso di antibiotici è ancora un problema negli Stati Uniti?
SÌ. Ma meno.
La dottoressa Sarah Kabbani del CDC mi ha detto che le prescrizioni per i bambini piccoli sono “calate drasticamente” tra il 2011 e il 2016. Un calo complessivo del 13%. Spinto in gran parte dalle migliori abitudini in pediatria.
Il Giappone ha registrato un calo simile. Dimezzare le prescrizioni ambulatoriali per i minori di 20 anni tra il 2011 e il 1022.
I genitori se ne sono accorti.
“Prendevo antibiotici abbastanza spesso” da bambino, ha detto Tatsuya Kanno a Tokyo. Ora? “Non ci vengono prescritti facilmente quegli antibiotici.”
Gabby Brown, una mamma del Colorado, ricorda una “bottiglia di roba rosa” nel frigorifero. Ora? Il suo pediatra è titubante. Il suo sito web afferma addirittura che non prescrivono in modo eccessivo. Basato sull’evidenza. Rigoroso.
I pediatri statunitensi hanno avuto anni per adattarsi. “La gestione degli antibiotici è stata un elemento fondamentale della mia formazione interna 20 anni fa”, ha osservato il dottor Morgan Leafe.
Ma il lavoro non è finito.
Le tariffe di prescrizione variano notevolmente a seconda dello stato. Aree rurali? Tassi più alti. Uso più inappropriato. Non per esigenze cliniche. Ma la geografia.
“Le variazioni regionali non sono spiegate da fattori clinici”, ha affermato Julia Szymczak dell’Università dello Utah.
Ambulatori di pronto soccorso? Sono hotspot.
Un bambino su quattro si reca in pronto soccorso in un anno. Queste cliniche prescrivono antibiotici a tariffe più elevate rispetto ai normali studi medici. 42% contro il 21% della media nazionale.
Perché? Trattano tutto. Allergie? Gli antibiotici venivano prescritti nel 20% dei casi. Infezioni virali delle vie respiratorie superiori? 42 per cento. Infezioni alle orecchie semplici? 52 per cento.
Gli studi medici scrivono meno di questi script inappropriati.
Meglio le cure urgenti pediatriche. Le cliniche generali sono peggio. E gli infermieri o gli assistenti medici? È più probabile che le loro visite finiscano con una prescrizione rispetto alle visite dei medici. Solo i medici possono prescrivere in Giappone. Questo fattore è unico per il sistema statunitense.
Sistemi diversi, pressioni simili
L’assistenza sanitaria giapponese viene nazionalizzata. La scelta è alta. Non sono necessari rinvii. L’assistenza ai bambini è praticamente gratuita grazie ai sussidi. I genitori possono guardarsi intorno.
Ma c’è un costo.
“Negli Stati Uniti e in Svizzera, cercano di conoscerti e di conoscere tuo figlio”, ha detto Reid, un papà di Okinawa. “Non parlano in Giappone.”
Il 90% dei bambini statunitensi ha un fornitore di cure primarie. Controlli annuali. Monitoraggio continuo.
In Giappone? I controlli annuali sono gestiti dai Comuni. Non il tuo dottore.
Le cliniche pediatriche giapponesi si comportano come le cure urgenti degli Stati Uniti. Solo casi acuti. Malattia grave? Vai all’ospedale.
Questa frammentazione è importante.
Incertezza diagnostica
I medici di entrambi i paesi diagnosticano in base ai sintomi. E tempo.
Negli Stati Uniti, le infezioni minori sono “presunte virali a meno che non vengano soddisfatti i criteri”, ha affermato Leafe. Criteri da manuali.
Questo rassicura i medici. Anche senza un test sensibile.
Esistono test rapidi per lo streptococco di gruppo A. Comune per mal di gola. Sottoutilizzato in Giappone. Incoraggiato negli Stati Uniti
“Per lo streptococco, non trattiamo mai [ora] senza un test positivo”, ha detto la dottoressa Jennifer Shu ad Atlanta.
Ma i dati mostrano che non tutti i medici statunitensi seguono questo approccio.
Esistono test per l’influenza e l’RSV. Ma mancano i casi. E un risultato positivo non esclude infezioni virali e batteriche simultanee.
La pratica di Shu utilizza un panel test di 45 minuti. Controlla la presenza di più virus e batteri. Compreso il micoplasma (“polmonite ambulante”).
Ma richiede una certificazione speciale. Attrezzature speciali. La maggior parte delle cliniche non può farlo.
I batteri possono vivere nel naso senza causare sintomi. Rilevarli non è una prova di malattia. “È qui che entra in gioco il giudizio clinico”, ha detto Shu. Combina il test con la sequenza temporale.
Il tempo stringe
La mancanza di test rapidi e sicuri crea incertezza. L’incertezza genera paura. La paura genera antibiotici.
“La nostra motivazione numero uno è non fare del male a qualcuno; questa è la cosa principale”, ha detto il dottor Shruti Gohil.
Preoccuparsi di una diagnosi mancata. Una conseguenza futura? Come un’infezione resistente. I medici prescrivono ora “in cambio” della tranquillità successiva.
È una scommessa.
Il tempo è il nemico.
“Gli ambulatori pediatrici in Giappone sono molto impegnati e possono garantire solo pochi minuti per ogni paziente”, ha detto Ikuse.
Lo stesso negli Stati Uniti
“Avevo un pediatra che diceva che… erano circa 800 secondi per una visita da malato”, ha ricordato Szymczak.
800 secondi.
Dato che gli antibiotici sono generalmente sicuri, i pediatri sono tentati. “Nel caso in cui.” Anche se la necessità non è certa.
Una revisione del 2019 lo ha confermato. I pazienti finiscono per seguire cicli di antibiotici di cui non hanno bisogno.
Il ciclo continua. A meno che i soldi non lo impediscano.
L’incentivo di cinque dollari ha funzionato perché ha cambiato i conti. Ha reso la scelta “sbagliata” leggermente meno attraente. Ho reso la scelta “giusta” quella predefinita.
Le cliniche statunitensi variano notevolmente. Le aree rurali sono in ritardo. Le cure urgenti prescrivono in eccesso. Gli operatori delle cure primarie tengono la linea.
Gli incentivi in denaro funzioneranno qui? Il sistema è frammentato. L’assicurazione ti lega alle reti. Spesso sono necessari rinvii.
È più disordinato del Giappone.
Ma la pressione è la stessa. Il tempo stringe. Incertezza diagnostica. Paura di perdersi un’infezione batterica in un mare di virus.
I medici non sono malvagi. Sono sopraffatti.
La domanda non è se dovremmo prescrivere di meno. È come rendere più facile dire di no.
