É uma manhã de terça-feira. As bochechas do seu filho estão vermelhas. O nariz está escorrendo, a respiração com catarro. Você não vai para a creche. Você vai ao pediatra.
A solução oferecida? Uma receita de antibióticos.
Isso acontece em todos os lugares. Em clínicas de todo o mundo. Mas aqui está o problema: a maioria das infecções infantis são virais. Os antibióticos não tocam nos vírus. Mesmo assim, eles continuam sendo distribuídos.
Por que? Porque os médicos são humanos. Porque eles estão cansados. Porque o sistema está quebrado.
No longo prazo, prescrições desnecessárias geram resistência. As bactérias aprendem a revidar. Surgem “superbactérias”. A potência cai. É uma crise em câmera lenta.
O Japão percebeu isso. Especificamente, os pediatras prescreviam muitos antibióticos para crianças pequenas. O governo não escreveu uma carta severa. Eles não apenas aumentaram a conscientização. Eles ofereceram dinheiro.
Especificamente, 800 ienes. Cerca de cinco dólares.
Por visita.
Por quebrar o hábito.
Os resultados? Eles foram notáveis. Entre as crianças diretamente atingidas pelo incentivo, as prescrições caíram 20%. Seguiu-se um efeito cascata. Os menores de 20 anos como um todo tiveram um corte de 50% nos últimos anos.
Fui ao Japão para descobrir o porquê. Para ver se o dinheiro realmente mudou o comportamento. Ou se algo mais estava em jogo. E o mais importante: poderiam os EUA copiar isto?
Uma cultura de prescrição excessiva
A linha de base no Japão era ruim. De 2013 a 1.016, mais de 30% das crianças com infecções do trato respiratório receberam antibióticos. Mesmo que a maioria desses bugs fossem virais.
Os EUA não eram muito melhores. Cerca de 23 por cento das prescrições ambulatoriais eram desnecessárias para condições semelhantes.
Décadas de prescrição de rotina. Funga? Antibióticos. Inseto na barriga? Antibióticos.
Takemi Murai, vice-chefe do Hospital Infantil de Nagano, explicou o porquê. A educação médica não enfatizou os riscos das “superbactérias”. A gestão antimicrobiana não fazia parte do currículo quando ela se formou em 2006.
Foi exatamente o que você fez.
“Houve uma divisão geracional”, disse o Dr. Tatsuki Ikuse, do Centro Nacional de Saúde Infantil, em Tóquio. Os médicos mais velhos lembram-se de uma época anterior à vacinação generalizada. Eles trataram infecções bacterianas graves na época em que a tosse convulsa e a difteria eram ameaças comuns.
As vacinas mudaram isso. As crianças estão mais seguras agora. Mas os instintos dos médicos? Eles ficaram para trás.
Pesquisas mostram que médicos com menos de 50 anos veem a resistência como uma ameaça urgente. Aqueles com mais de 50 anos? Menos ainda.
E quem vê crianças no Japão? Médicos da clínica. Eles têm em média 60 anos. Os médicos dos hospitais têm em média 40 a 48 anos. Médicos mais velhos em ambientes focados em cuidados intensivos.
Historicamente, eles tratavam doenças “febris” com antibióticos.
“Se os médicos notavam febre e um nível alto de CRPS, eles os prescreviam”, disse Murai.
“Os médicos seguiam essa prática há muito tempo, então não questionaram.”
O medo de infecções secundárias também impulsionou isso. Pneumonia após um resfriado? Os médicos temiam que isso pudesse acontecer. Estudos mostram que é incomum. Mas o medo é um prescritor poderoso.
O uso indevido de antibióticos ainda é um problema nos EUA?
Sim. Mas nem tanto.
A doutora Sarah Kabbani, do CDC, disse-me que as prescrições para crianças pequenas “caíram drasticamente” entre 2011 e 2016. Um declínio geral de 13 por cento. Impulsionado em grande parte por melhores hábitos em pediatria.
O Japão viu uma queda semelhante. Reduzir pela metade as prescrições ambulatoriais para menores de 20 anos entre 2011 e 1.022.
Os pais notaram.
“Eu tomava antibióticos com bastante frequência” quando criança, disse Tatsuya Kanno em Tóquio. Agora? “Não recebemos prescrição fácil desses antibióticos”.
Gabby Brown, uma mãe do Colorado, lembra-se de uma “garrafa de coisa rosa” na geladeira. Agora? Seu pediatra está hesitante. O site dela ainda afirma que eles não prescrevem em excesso. Baseado em evidências. Estrito.
Os pediatras dos EUA tiveram anos para se ajustar. “A administração de antibióticos foi um aspecto central do meu treinamento de residência há 20 anos”, observou o Dr. Morgan Leafe.
Mas o trabalho não está concluído.
As taxas de prescrição variam muito em cada estado. Áreas rurais? Taxas mais altas. Uso mais inadequado. Não por necessidades clínicas. Mas geografia.
“As variações regionais ‘não são explicadas por fatores clínicos’”, disse Julia Szymczak, da Universidade de Utah.
Clínicas de atendimento de urgência? Eles são pontos de acesso.
Uma em cada quatro crianças visita um serviço de urgência num ano. Essas clínicas prescrevem antibióticos em taxas mais elevadas do que os consultórios médicos regulares. 42 por cento contra 21 por cento da média nacional.
Por que? Eles tratam de tudo. Alergias? Antibióticos prescritos 20% das vezes. Infecções virais do trato respiratório superior? 42 por cento. Infecções de ouvido não complicadas? 52 por cento.
Os consultórios médicos escrevem menos desses roteiros inadequados.
Os cuidados urgentes pediátricos são melhores. As clínicas gerais são piores. E enfermeiras ou médicos assistentes? É mais provável que as suas consultas terminem numa receita médica do que nas consultas médicas. Somente médicos podem prescrever no Japão. Este fator é exclusivo do sistema dos EUA.
Sistemas diferentes, pressões semelhantes
A saúde do Japão é nacionalizada. A escolha é alta. Não são necessárias referências. O cuidado das crianças é praticamente gratuito devido aos subsídios. Os pais podem fazer compras.
Mas há um custo.
“Nos EUA e na Suíça, eles tentam conhecer você e seu filho”, disse Reid, pai de Okinawa. “Eles não viajam para o Japão.”
90 por cento das crianças dos EUA têm um prestador de cuidados primários. Check-ups anuais. Monitoramento contínuo.
No Japão? As verificações anuais são realizadas pelos municípios. Não o seu médico.
As clínicas pediátricas japonesas agem como os cuidados de urgência dos EUA. Apenas casos agudos. Doença grave? Vá para o hospital.
Essa fragmentação é importante.
Incerteza de diagnóstico
Os médicos de ambos os países diagnosticam com base nos sintomas. E tempo.
Nos EUA, as infecções menores são “consideradas virais, a menos que os critérios sejam atendidos”, disse Leafe. Critérios de manuais.
Isso tranquiliza os médicos. Mesmo sem um teste sensível.
Existem testes rápidos para estreptococos do grupo A. Comum para infecções na garganta. Subutilizado no Japão. Incentivado nos EUA
“Para infecções de garganta, nunca tratamos [agora] sem um teste positivo”, disse a Dra. Jennifer Shu em Atlanta.
Mas os registros mostram que nem todos os médicos dos EUA seguem isso.
Existem testes para gripe e RSV. Mas eles perdem casos. E um resultado positivo não exclui infecções virais e bacterianas simultâneas.
A prática de Shu usa um teste de painel de 45 minutos. Verifica vários vírus e bactérias. Incluindo Mycoplasma (“pneumonia ambulante”).
Mas requer certificação especial. Equipamento especial. A maioria das clínicas não consegue fazer isso.
As bactérias podem viver no nariz sem causar sintomas. Detectá-los não é prova de doença. “É aí que entra o julgamento clínico”, disse Shu. Combine o teste com a linha do tempo.
Crunches de tempo
A falta de testes rápidos e infalíveis cria incerteza. A incerteza gera medo. O medo gera antibióticos.
“Nossa motivação número um é não prejudicar ninguém; essa é a principal”, disse o Dr. Shruti Gohil.
Preocupe-se com um diagnóstico perdido. Uma consequência futura? Como infecção resistente. Os médicos prescrevem agora “em troca” de paz de espírito mais tarde.
É uma aposta.
O tempo é o inimigo.
“Os pacientes ambulatoriais pediátricos no Japão estão muito ocupados e só conseguem garantir alguns minutos para cada paciente”, disse Ikuse.
O mesmo nos EUA
“Tive um pediatra que disse que tinha… eram cerca de 800 segundos para uma consulta médica”, lembrou Szymczak.
800 segundos.
Dado que os antibióticos são geralmente seguros, os pediatras ficam tentados. “Apenas no caso de.” Mesmo que a necessidade não seja certa.
Uma revisão de 2019 confirmou isso. Os pacientes acabam tomando antibióticos de que não precisam.
O ciclo continua. A menos que o dinheiro impeça isso.
O incentivo de cinco dólares funcionou porque mudou a matemática. Tornou a escolha “errada” um pouco menos atraente. Tornou a escolha “certa” o padrão.
As clínicas dos EUA variam muito. As áreas rurais ficam atrasadas. Cuidados urgentes prescrevem em excesso. Os prestadores de cuidados primários mantêm a linha.
Os incentivos em dinheiro funcionarão aqui? O sistema está fragmentado. O seguro liga você às redes. Muitas vezes são necessárias referências.
É mais confuso que o Japão.
Mas a pressão é a mesma. O tempo aperta. Incerteza diagnóstica. Medo de perder uma infecção bacteriana em um mar de vírus.
Os médicos não são maus. Eles estão sobrecarregados.
A questão não é se devemos prescrever menos. É como tornar mais fácil dizer não.
