wtorek rano. Policzki dziecka są czerwone, nos zatkany, oddech ochrypły i wilgotny. Nie zabierasz dziecka do przedszkola. Idziesz do pediatry.
Co oferują w odpowiedzi? Recepta na antybiotyk.
To zdarza się wszędzie. W klinikach na całym świecie. Ale tu pojawia się problem: większość infekcji u dzieci ma charakter wirusowy. Antybiotyki nie działają na wirusy. Jednak nadal są zwalniani.
Dlaczego? Bo lekarze to ludzie. Bo się męczą. Ponieważ system zawodzi.
W dłuższej perspektywie niewłaściwe przepisywanie leków powoduje oporność. Bakterie uczą się stawiać opór. Pojawiają się „superbakterie”. Skuteczność leków maleje. To kryzys w zwolnionym tempie.
Japonia to zauważyła. W szczególności tamtejsi pediatrzy przepisywali zbyt wiele antybiotyków małym dzieciom. Rząd nie ograniczył się do surowego listu i kampanii informacyjnej. Oferowali pieniądze.
Konkretnie 800 jenów. Około pięciu dolarów.
Za każdą wizytę.
Oto, jak przełamać ten nawyk.
Wyniki? Niesamowity. Wśród dzieci bezpośrednio objętych tą zachętą odsetek osób przepisywanych na receptę spadł o 20%. Efekt rozprzestrzeniania zadziałał. Wśród nastolatków i młodych ludzi poniżej 20. roku życia liczba leków przepisywanych na receptę spadła w ostatnich latach o 50%.
Pojechałem do Japonii, aby zrozumieć, dlaczego to zadziałało. Aby sprawdzić, czy pieniądze rzeczywiście zmieniły zachowanie lekarzy, czy też zadziałał inny czynnik. I co najważniejsze: czy Stany Zjednoczone mogą wyciągnąć wnioski z tego doświadczenia?
Kultura nadmiernego przepisywania antybiotyków
Początkowa sytuacja w Japonii była godna ubolewania. W latach 2013–2016 ponad 30 procent dzieci z infekcjami dróg oddechowych otrzymywało antybiotyki, chociaż większość z nich była spowodowana wirusami.
W USA sytuacja nie różniła się zbytnio. Około 23 procent recept ambulatoryjnych było nieracjonalnych w przypadku podobnych schorzeń.
Dziesięciolecia rutynowych recept. Katar? Antybiotyki. Wirus żołądkowy? Antybiotyki.
Doktor Takemi Murai, zastępca dyrektora Szpitala Dziecięcego w Nagano, wyjaśnił przyczyny. Edukacja medyczna nie skupiała się na ryzyku związanym z „superbakteriami”. Kiedy w 2006 roku ukończyła szkołę, zarządzanie środkami przeciwdrobnoustrojowymi nie wchodziło w zakres programu nauczania.
To było po prostu coś, co zostało zrobione.
„Istnieje różnica pokoleń” – stwierdziła dr Tatsuki Ikushi z Krajowego Centrum Zdrowia Dziecka w Tokio. Starsi lekarze pamiętają czasy sprzed powszechnych szczepień. Leczyli poważne infekcje bakteryjne w czasach, gdy krztusiec i błonica były poważnym zagrożeniem.
Szczepionki to zmieniły. Dzieci są teraz bezpieczniejsze. Instynkt medyczny jednak pozostał w tyle.
Badania pokazują, że lekarze poniżej 50. roku życia postrzegają opór jako pilne zagrożenie. Lekarze po 50. roku życia traktują to mniej poważnie.
A kto leczy dzieci w Japonii? Lekarze kliniki. Średnio mają 60 lat. Lekarze szpitalni mają od 40 do 48 lat. Bardziej doświadczeni lekarze pracują w placówkach zorientowanych na opiekę doraźną.
Historycznie rzecz biorąc, choroby „gorączką” leczono antybiotykami.
„Gdyby lekarze zauważyli gorączkę i wysoki poziom białka C-reaktywnego (CRP), przepisywaliby antybiotyki” – powiedział Murai.
„Lekarze stosowali tę praktykę przez bardzo długi czas, więc jej nie kwestionowali”.
Pewną rolę odegrał także strach przed wtórnymi infekcjami. Zapalenie płuc po przeziębieniu? Lekarze obawiali się, że może do tego dojść. Badania pokazują, że zdarza się to rzadko. Jednak strach jest potężnym czynnikiem przy przepisywaniu leków.
Czy niewłaściwe stosowanie antybiotyków nadal stanowi problem w USA?
Tak. Ale w mniejszym stopniu.
Doktor Sarah Kabbani z Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) powiedziała mi, że liczba recept na antybiotyki dla dzieci „gwałtownie spadła” w latach 2011–2016. Ogólny spadek wyniósł 13 procent. Było to spowodowane poprawą praktyki lekarskiej w pediatrii.
Podobny spadek odnotowała Japonia. W latach 2011–2022 liczba recept na antybiotyki dla dzieci i młodzieży poniżej 20. roku życia spadła o połowę.
Rodzice zauważyli te zmiany.
„Jako dziecko dość często brałam antybiotyki” – powiedziała Tatsuza Kanno w Tokio. “A teraz? Nie jest nam łatwo zdobyć receptę na te antybiotyki.”
Gabby Brown, mama z Kolorado, pamięta „butelkę różowego płynu” w lodówce. A teraz? Jej pediatra jest powściągliwy. Na stronie kliniki jest nawet napisane, że nie przepisuje leków. Opieraj się na dowodach. Ścisły.
Amerykańscy pediatrzy mieli lata na przystosowanie się. „Zarządzanie antybiotykami było jedną z podstawowych zasad mojego stażu 20 lat temu” – powiedziała dr Morgan Leaf.
Ale praca nie jest skończona.
Poziomy recepty różnią się znacznie w zależności od stanu. Na obszarach wiejskich? Podnieść do właściwego poziomu. Już nieprzydatne. Nie ze względu na konieczność kliniczną, ale ze względu na położenie geograficzne.
Różnic regionalnych „nie można wytłumaczyć czynnikami klinicznymi” – stwierdziła Julia Szymczak z Uniwersytetu Utah.
Kliniki pilnej opieki? To są źródła problemu.
Co czwarte dziecko trafia do poradni pilnej opieki w ciągu roku. Takie kliniki częściej przepisują antybiotyki niż zwykłe gabinety lekarskie. 42 proc. wobec średniej krajowej wynoszącej 21 proc.
Dlaczego? Leczą wszystko. Alergie? W 20% przypadków przepisuje się antybiotyki. Wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych? 42 proc. Nieskomplikowane infekcje ucha? 52 proc.
Gabinety lekarskie wystawiają mniej takich niepotrzebnych recept.
Przychodnie pilnej opieki pediatrycznej radzą sobie lepiej. W zwykłych klinikach jest gorzej. A wizyty u pielęgniarek lub asystentów lekarzy częściej kończą się receptą niż wizyty u lekarzy. W Japonii recepty mogą wystawiać wyłącznie lekarze. Czynnik ten jest unikalny dla systemu amerykańskiego.
Różne systemy, podobne ciśnienia
Japoński system opieki zdrowotnej został znacjonalizowany. Wybór jest świetny. Nie jest wymagane skierowanie od lekarza rodzinnego. Dzięki dotacjom leczenie dzieci jest praktycznie bezpłatne. Rodzice mogą wybrać klinikę.
Ale są też koszty.
„W USA i Szwajcarii lekarze starają się poznać Ciebie i Twoje dziecko” – powiedział Reed, ojciec z Okinawy. „W Japonii coś takiego w ogóle się nie zdarza”.
90 procent dzieci w Stanach Zjednoczonych ma stałą opiekę podstawową. Coroczne przeglądy. Stałe monitorowanie.
W Japonii? Coroczne kontrole przeprowadzają gminy. Nie twój lekarz.
Japońskie kliniki pediatryczne działają na wzór amerykańskich klinik pilnej opieki. Tylko ostre przypadki. Poważna choroba? Idź do szpitala.
Ta fragmentacja ma znaczenie.
Niepewność diagnostyczna
Lekarze w obu krajach stawiają diagnozy na podstawie objawów i czasu wystąpienia choroby.
W USA łagodne infekcje „uważa się za wirusowe, jeśli nie są spełnione kryteria” – stwierdził Leaf. Kryteria z wytycznych medycznych.
To uspokaja lekarzy. Nawet bez czułych testów.
Istnieją szybkie testy na paciorkowce grupy A. Często przy bólu gardła. Niewykorzystany w Japonii. Zachęcane w USA.
„Bólu gardła [obecnie] nigdy nie leczymy [antybiotykami] bez pozytywnego wyniku testu” – powiedziała dr Jennifer Shue z Atlanty.
Dane pokazują jednak, że nie wszyscy lekarze w Stanach Zjednoczonych przestrzegają tej zasady.
Istnieją testy na grypę i wirusa RS. Ale pomijają przypadki. Pozytywny wynik nie wyklucza jednoczesnej infekcji wirusowej i bakteryjnej.
W praktyce Shu wykorzystuje się test panelowy, który trwa 45 minut. Sprawdza pod kątem różnych wirusów i bakterii. W tym mykoplazma („chodzące zapalenie płuc”).
Wymaga to jednak specjalnego certyfikatu. Specjalny sprzęt. Większość klinik nie może sobie na to pozwolić.
Bakterie mogą żyć w nosie, nie powodując objawów. Ich wykrycie nie jest dowodem choroby. „W tym miejscu pojawia się ocena kliniczna” – powiedział Shu. Połącz test w czasie.
Presja czasu
Brak szybkich, w 100% wiarygodnych testów powoduje niepewność. Niepewność rodzi strach. Strach rodzi antybiotyki.
„Naszą główną motywacją nie jest wyrządzenie nikomu krzywdy; to jest najważniejsze” – powiedziała dr Shruti Gohil.
Lęk spowodowany pominiętą diagnozą. Przyszłe konsekwencje? Na przykład oporna infekcja. Lekarze przepisują teraz antybiotyki „w zamian” za spokój ducha później.
To jest ryzyko.
Czas jest wrogiem.
„PACJENCI PEDIATRYCZNI W JAPONII są bardzo zajęci i mogą spędzić z każdym pacjentem tylko kilka minut” – powiedział Ikushi.
Podobnie jest w USA.
„Miałem pediatrę, który powiedział, że… wizyta pacjenta trwała około 800 sekund” – wspomina Szymczak.
800 sekund.
Ponieważ antybiotyki są na ogół bezpieczne, kuszą pediatrzy. “Na wszelki wypadek”. Nawet jeśli potrzeba jest niejasna.
Potwierdziła to ocena z 2019 r. Pacjenci w końcu biorą kuracje antybiotykami, których nie potrzebują.
Cykl trwa. Chyba, że powstrzymają go pieniądze.
Zachęta w wysokości 5 dolarów zadziałała, ponieważ zmieniła matematykę procesu. Sprawił, że „zły” wybór stał się nieco mniej atrakcyjny. Ustawiono „właściwy” wybór jako wybór domyślny.
Amerykańskie kliniki są bardzo zróżnicowane. Na obszarach wiejskich występują opóźnienia. Przychodnie opieki pilnej przepisują zbyt dużo. Opiekunowie podstawowej opieki zdrowotnej trzymają linię.
Czy zachęty finansowe się tu sprawdzą? System jest rozdrobniony. Ubezpieczenie blokuje Cię w sieciach. Często wymagane są skierowania.
Jest bardziej chaotycznie niż w Japonii.
Ale ciśnienie jest takie samo. Brak czasu. Niepewność diagnostyczna. Strach przed przeoczeniem infekcji bakteryjnej w morzu wirusów.
Lekarze nie są źli. Są przeciążone.
Pytanie nie brzmi, czy powinniśmy przepisywać mniej antybiotyków. Pytanie brzmi, jak ułatwić mówienie „nie”.
